Entérite Bulbeuse Hémateuse : Comprendre les Saignements Gastro-intestinaux

L'entérite bulbeuse hémateuse fait référence à une inflammation du bulbe du duodénum (la première partie de l'intestin grêle) caractérisée par la présence de saignements. Il s'agit d'une condition qui peut s'inscrire dans le cadre plus large des hémorragies gastro-intestinales (GI), un problème médical potentiellement grave qui nécessite souvent une intervention urgente. La présence de sang dans le tube digestif peut se manifester de diverses manières, allant de traces infimes et invisibles à l'œil nu à des vomissements ou des selles manifestement sanglants. Un saignement peut se produire à partir de n’importe quel segment du tube digestif, de la bouche jusqu’à l’anus, et ses manifestations dépendent de la localisation et du débit de l'hémorragie.

Formes de Saignements Gastro-intestinaux

Les saignements gastro-intestinaux peuvent prendre plusieurs formes, chacune apportant des indices sur l'origine du saignement. Il est crucial de savoir qu'on peut être en présence de sang facilement visible à l’œil nu, qualifié de saignement manifeste, ou le sang peut être présent en quantités trop infimes pour être visibles, désigné comme saignement occulte. Ce dernier se détecte uniquement par l’analyse d’un spécimen de selles avec des produits chimiques spéciaux.

Hématémèse : Vomissements de Sang

L’hématémèse est le sang visible dans les vomissements. Elle indique que le saignement provient du tractus gastro-intestinal supérieur, généralement de l’œsophage, de l’estomac ou du premier segment de l’intestin grêle. Le sang vomi peut être de couleur rouge vif si le saignement est abondant et continu, ce qui correspond à une hémorragie de la partie supérieure de l'appareil digestif, habituellement due à un ulcère gastroduodénal, une lésion vasculaire ou une varice. Sinon, le sang vomi peut avoir l’aspect du marc de café. Cela est dû à un saignement qui s’est ralenti ou arrêté, et le sang ressemble à du marc de café parce qu’il a été partiellement digéré par l’acide dans l’estomac. Les vomissements "marc de café" sont des vomissements marron foncé, granuleux qui ressemblent au marc de café. Ils résultent de saignements gastro-intestinaux hauts situés qui ont ralenti ou ont cessé, avec conversion, via l'oxydation, de l'hémoglobine rouge au brun de l'hématine par l'acide gastrique. Il est important de distinguer l'hématémèse de l'hémoptysie (crachats de sang provenant des poumons), car les patients peuvent confondre les deux symptômes.

Méléna : Selles Noires Goudronneuses

Le méléna correspond à l'extériorisation de selles noires par l'anus et témoigne généralement d'une hémorragie de la partie supérieure de l'appareil digestif. La couleur noire du méléna provient de l’exposition du sang pendant plusieurs heures à l’acide gastrique, aux enzymes et aux bactéries habituellement présentes dans le côlon. Environ 100 à 200 mL de sang dans le tube digestif supérieur sont nécessaires pour provoquer un méléna, qui peut persister pendant plusieurs jours après l'arrêt de l'hémorragie. Cependant, une hémorragie venant de l'intestin grêle ou du côlon droit peut également en être la cause. Des selles noires dans lesquelles la recherche de sang occulte est négative peuvent être dues à l'ingestion de fer, de bismuth ou de divers aliments et ne doivent pas être confondues avec un méléna.

Hématochézie : Sang Rouge Vif dans les Selles

L’hématochézie est plus fréquente lorsque l’hémorragie provient du côlon, mais elle peut aussi résulter d’un saignement très rapide provenant du tube digestif supérieur, avec accélération du transit intestinal. Il s'agit de l'évacuation de sang rouge par l'anus, provenant habituellement d'une hémorragie de la partie terminale du tube digestif. Du sang peut également être présent dans des selles apparemment normales si le saignement équivaut à moins de quelques cuillerées à café par jour. Du sang frais sur le papier toilette ou à la surface des selles formées suggère des hémorroïdes internes ou une fissure anale, alors que du sang mélangé aux selles indique une source plus proximale.

Impact Physiologique des Saignements Gastro-intestinaux

L'impact des saignements gastro-intestinaux sur le corps varie considérablement en fonction de l'ampleur et de la rapidité de la perte de sang. Les personnes qui ne perdent qu’une petite quantité de sang peuvent par ailleurs se sentir bien. En revanche, une perte de sang importante et soudaine peut s’accompagner d’une tachycardie (rythme cardiaque rapide, plus de 100 battements par minute en dehors de toute activité physique), d’une hypotension (chute de la tension artérielle) et d’une diminution de la diurèse (production d'urine). Le patient peut également avoir des extrémités froides et moites, et présenter une pâleur et une transpiration.

Une hémorragie importante, associée à une chute extrême de la tension artérielle (choc), peut réduire la circulation sanguine vers le cerveau, entraînant une confusion mentale, une désorientation et une somnolence. Les patients peuvent présenter initialement des signes de choc. Une perte de sang lente et chronique peut provoquer des symptômes et signes d’une numération sanguine basse (anémie), tels que faiblesse, fatigue rapide, pâleur, douleur thoracique et étourdissement. La diminution du flux sanguin dans le cœur peut provoquer une douleur thoracique (angine) ou une crise cardiaque (infarctus du myocarde) chez les personnes atteintes d’une maladie cardiaque ischémique, en raison de l'hypoperfusion coronarienne.

Une hémorragie gastro-intestinale chez des patients qui ont une maladie hépatique sous-jacente peut déclencher une encéphalopathie portosystémique ou un syndrome hépatorénal (insuffisance rénale secondaire à une insuffisance hépatique).

Causes des Saignements Gastro-intestinaux

Les causes des saignements gastro-intestinaux sont diverses et sont généralement classées en fonction de leur origine anatomique : le tractus GI supérieur (au-dessus de l'angle de Treitz), le côlon (tractus GI inférieur) et l'intestin grêle. Les causes les plus fréquentes sont difficiles à définir, en particulier pour les saignements du tractus GI inférieur, car elles varient selon l’âge du patient.

Causes du Tractus GI Supérieur

Les causes les plus fréquentes de saignement du tractus GI supérieur incluent :

• Ulcères ou érosions de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum (partie du bulbe du duodénum). Une gêne abdominale épigastrique soulagée par l'alimentation ou les antiacides évoque un ulcère gastroduodénal. Cependant, dans de nombreux cas d'hémorragie ulcéreuse, on ne retrouve pas d'antécédents douloureux.
• Veines élargies dans l’œsophage (varices œsophagiennes), souvent associées à une hépatopathie chronique et à l'hypertension portale.
• Déchirure de la muqueuse de l’œsophage à la suite de vomissements (syndrome de Mallory-Weiss), bien que tous les patients qui ont des déchirures de Mallory-Weiss ne présentent pas des antécédents de vomissements ou d'efforts de vomissements avant le début de l'hémorragie.

Causes du Tractus GI Inférieur

Les causes les plus fréquentes de saignement du tractus GI inférieur incluent :

• Polypes du côlon
• Maladie diverticulaire
• Hémorroïdes (internes ou externes). Du sang frais sur le papier toilette ou à la surface des selles formées suggère des hémorroïdes internes.
• Vaisseaux sanguins anormaux (angiodysplasie, malformations artérioveineuses [MAV])
• Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (p. ex., rectocolite ulcéro-hémorragique, maladie de Crohn). Une diarrhée sanglante, fébrile et des douleurs abdominales suggèrent une colite ischémique, une maladie intestinale inflammatoire ou une colite infectieuse (p. ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amibiase).
• Cancer du côlon. La présence de sang occulte dans les selles peut être le premier signe d'un cancer du côlon ou d'un polype, en particulier chez le malade de plus de 45 ans.
• Une déchirure de la peau de l’anus (fissure anale), une colite ischémique et une inflammation du gros intestin due aux radiations et à un mauvais apport sanguin peuvent également provoquer un saignement dans le tractus GI inférieur.

Causes de l'Intestin Grêle

Les saignements de l’intestin grêle sont rares, mais peuvent résulter d’anomalies vasculaires, de tumeurs ou d’un diverticule de Meckel.

Facteurs de Risque Additionnels

Un saignement, quelle qu'en soit la cause, est plus probable et potentiellement plus grave chez les personnes atteintes d’hépatopathie alcoolique chronique ou d’hépatite chronique, ou chez celles qui présentent des troubles héréditaires de la coagulation ou qui prennent certains médicaments. Les maladies hépatiques augmentent le risque de saignements parce que le foie déficient produit moins de protéines qui participent à la coagulation (facteurs de coagulation). Les médicaments qui peuvent provoquer ou aggraver un saignement comprennent :

• Anticoagulants (comme l’héparine, la warfarine, le dabigatran, l’apixaban, le rivaroxaban et l’édoxaban).
• Ceux qui affectent la fonction plaquettaire (comme l’aspirine et certains autres anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], et le clopidogrel, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).
• Ceux qui affectent l’humeur ou la santé mentale (comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [ISRS]).
• Ceux qui affectent la barrière protectrice de l’estomac contre l’acide (comme les AINS).

Évaluation des Saignements Gastro-intestinaux

En général, les saignements gastro-intestinaux nécessitent un examen médical. Les informations suivantes peuvent aider à déterminer à quel moment l’évaluation d’un médecin est nécessaire et à savoir à quoi s’attendre au cours de l’évaluation. Les saignements sont une urgence potentielle et cet article médical a été relu et validé par un médecin spécialiste en gastroentérologie au sein d’un établissement ELSAN, groupe leader de l’hospitalisation privée en France.

Quand Consulter un Médecin

Les personnes qui présentent des saignements gastro-intestinaux doivent consulter un médecin immédiatement, sauf si le seul signe de saignement est la présence de sang sur le papier toilette après être allé à la selle. Si les personnes concernées par ces symptômes n’ont pas de signes avant-coureurs et se sentent bien par ailleurs, retarder la consultation de 1 ou 2 jours est sans danger.

Des signes avant-coureurs préoccupants qui nécessitent une consultation immédiate incluent :

• Évanouissement (syncope)
• Transpiration sévère ou prolongée (diaphorèse)
• Rythme cardiaque rapide (plus de 100 battements par minute en dehors de toute activité physique)
• Perte dans les selles ou les vomissements de plus d’une tasse (250 millilitres) de sang

Chez les patients gravement malades, la stabilisation avec protection des voies respiratoires, remplissage vasculaire IV, ou des transfusions est essentielle avant et pendant les investigations diagnostiques.

Ce que Fait le Médecin : Anamnèse et Examen Clinique

Le médecin pose d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux de la personne (anamnèse). L'anamnèse de la maladie actuelle doit essayer d'établir la quantité et la fréquence des saignements. Il faut interroger les patients qui présentent une hématémèse afin de savoir si le saignement était présent dès les premiers vomissements ou après un (ou plusieurs) vomissement alimentaire non sanglant. Il faut interroger les patients qui présentent des rectorragies afin de savoir s’il s’agit de sang frais rouge pur ; ou mélangé aux selles, à du pus ou du mucus ; ou si les selles étaient simplement recouvertes de filets de sang ou s'il s'en trouvait sur le papier toilette. Il faut interroger ceux présentant une diarrhée sanglante, sur la notion de voyage ou toute autre situation d'exposition à un agent pathogène.

Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Le général se concentre sur les constantes vitales du patient (notamment le pouls, la fréquence respiratoire, la tension artérielle et la température) et sur d’autres indicateurs d’anémie ou de perte de sang et de choc (accélération du rythme cardiaque, respiration rapide, pâleur, transpiration, faible production d’urine et confusion). Les médecins regardent également si la peau présente de petites tâches violacées (pétéchies) et des traces d’ecchymoses, qui sont des signes de troubles hémorragiques. Les médecins recherchent par ailleurs des signes de maladie hépatique chronique (comme des angiomes stellaires, la présence de liquide dans la cavité abdominale [ascite] et des paumes rouges) et d’hypertension portale (comme l’augmentation du volume de la rate et la dilatation des veines de la paroi abdominale).

Un toucher rectal est nécessaire pour définir la couleur des selles, et rechercher une masse anorectale. L'anuscopie est effectuée afin de diagnostiquer les hémorroïdes. Les tests chimiques de recherche spécifique de sang occulte dans les selles peuvent terminer l'examen lorsque le sang n'est pas macroscopiquement présent.

Examens Complémentaires

La nécessité des tests dépend de ce que les médecins trouvent au cours de l’étude des antécédents et de l’examen clinique, en particulier si des signes avant-coureurs sont présents. Il existe quatre approches principales pour évaluer les saignements gastro-intestinaux :

1. Analyses de sang et autres examens de laboratoire : L’hémogramme du patient donne une indication sur la quantité de sang perdue. Une faible numération plaquettaire constitue un facteur de risque de saignement. Les autres analyses de sang incluent le temps de prothrombine (TP), le temps de céphalée activée (TCA) et les tests de la fonction hépatique, qui contribuent tous à détecter les problèmes de coagulation. Une détermination de groupe sanguin et une épreuve de compatibilité (cross match) sont effectuées si un saignement est en cours. L'hémoglobine et l'hématocrite peuvent être répétés jusqu'à toutes les 6 heures en cas d'hémorragies sévères.

2. Endoscopie par voie haute : Lorsqu’un saignement du tractus GI supérieur est suspecté, le médecin procède généralement à une endoscopie par voie haute. Cette procédure correspond à un examen visuel de l’œsophage, de l’estomac et du premier segment de l’intestin grêle (duodénum) au moyen d’une sonde souple à fibres optiques appelée endoscope. Une endoscopie par voie haute permet au médecin de visualiser la source du saignement et souvent de la traiter ; elle est réalisée la plupart du temps sans l’insertion d’une sonde nasogastrique. Si le patient a vomi du sang ou une substance foncée, le médecin peut introduire une petite sonde creuse en plastique dans le nez du patient, l’enfoncer jusque dans l’estomac (sonde nasogastrique) et aspirer le contenu de l’estomac. Un contenu sanglant ou rosé indique un saignement actif du tractus GI supérieur.

3. Coloscopie : Pour les saignements du tractus GI inférieur (sauf si des hémorroïdes sont clairement à l’origine), la coloscopie est l'examen de choix. Elle permet l'examen de l’ensemble du côlon, du rectum et de l’anus au moyen d’un endoscope. Les patients qui affichent des symptômes hémorroïdaires caractéristiques n’auront peut-être besoin que d’une sigmoïdoscopie (examen de la partie inférieure du côlon, du rectum et de l’anus au moyen d’un endoscope) ou anuscopie (examen du rectum uniquement, à l’aide d’une courte sonde et d’une source lumineuse).

4. Angiographie ou angiographie par TDM : Si le saignement est rapide ou sévère, les médecins réalisent parfois une angiographie. Pendant l’angiographie, les médecins utilisent un cathéter pour injecter un agent de contraste radio-opaque dans une artère. L’angiographie aide les médecins à diagnostiquer les saignements du tube digestif supérieur et leur permet de pratiquer certains traitements (comme une embolisation et une perfusion par vasoconstriction). Les médecins peuvent également injecter au patient des globules rouges marqués par une substance radioactive (scintigraphie radio-isotopique) pour localiser le saignement. Une angiographie par TDM, combinant tomodensitométrie et agent de contraste, peut également être utilisée pour visualiser les vaisseaux sanguins.

D'autres options diagnostiques existent si l'endoscopie et la coloscopie ne permettent pas de trouver la cause du saignement. Les médecins peuvent effectuer une endoscopie de l’intestin grêle (entéroscopie), une entérographie par TDM, ou une capsule vidéo-endoscopique, qui est une minuscule caméra que le patient avale et qui prend des images au fil de sa progression dans les intestins. La capsule vidéo-endoscopique est particulièrement utile dans l’intestin grêle, mais n’est pas très efficace pour observer le côlon ou l’estomac, ces organes étant plus faciles à étudier par endoscopie. Il faut beaucoup de temps pour se déplacer dans l’appareil digestif. Il n’est donc pas utile chez les personnes qui perdent beaucoup de sang rapidement.

Traitement des Saignements Gastro-intestinaux

Le traitement des saignements gastro-intestinaux a un double objectif : remplacer la perte de sang par des liquides administrés par voie intraveineuse et parfois par une transfusion sanguine, et arrêter tout saignement en cours. L’hématémèse, la rectorragie et le méléna doivent être considérés comme une urgence potentielle. Les patients qui présentent de graves saignements gastro-intestinaux doivent être admis en unité de soins intensifs. En cas d’hémorragie sévère, la priorité est de stabiliser le patient ; sa fréquence cardiaque et son le taux d’hématocrite seront contrôlés. Une hémorragie digestive, parce qu’elle peut entraîner le décès, peut nécessiter une hospitalisation en urgence.

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