L’équilibre d’un traitement anticoagulant est une préoccupation majeure pour les patients sous antivitamines K (AVK). Un anti-vitamine K est un médicament anti-coagulant, c’est-à-dire un médicament qui ralentit la coagulation. Il agit en s’opposant à l’action de la vitamine K qui favorise la coagulation sanguine. Pour surveiller cette activité, l’INR (International Normalized Ratio) est un examen de laboratoire réalisé à partir d’un prélèvement de sang. L’INR permet d’évaluer l’activité du traitement anti-vitamine K ; il mesure le temps de coagulation d’un patient et le compare à celui d’un sujet qui ne reçoit pas de traitement anti-vitamine K.
Les mécanismes d’interaction entre paracétamol et AVK
La question de savoir si le paracétamol fait grimper l’INR est légitime, car les interactions médicamenteuses sont fréquentes avec les AVK. Des études cliniques, notamment sous forme d’essais randomisés en double aveugle, ont cherché à caractériser cette interaction. Les résultats montrent que le paracétamol (acétaminophène) peut interagir avec la warfarine. Dans une étude portant sur des patients sous traitement anticoagulant stable depuis au moins un mois, il a été observé que la moyenne de l’INR augmentait rapidement après le début de la prise de paracétamol.
Il a été constaté que l’INR était significativement augmenté dans la semaine suivant l’initiation du paracétamol par rapport à un placebo. Les valeurs d’INR atteignaient une moyenne maximale plus élevée avec le paracétamol, avec une augmentation significative par rapport aux valeurs basales. L’interprétation la plus plausible pour expliquer cette interaction in vivo est que le paracétamol (ou ses métabolites) interfère avec les enzymes impliquées dans la synthèse des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants. Par conséquent, une dose élevée de paracétamol (4 g par jour) potentialise la réponse anticoagulante produite par la warfarine, entraînant une réduction significative de l’activité des facteurs II, VII, IX et X.
La surveillance de l’INR et les risques associés
L’INR est la résultante de très nombreux processus du corps, dits « métaboliques », qui sont eux-mêmes dépendants d’innombrables intervenants potentiels, chacun d’entre eux pouvant varier modérément. Chez un sujet non traité, l’INR est égal à 1. Chez un patient nécessitant un traitement par anti-vitamine K, l’INR est adapté à chaque cas particulier. En début de traitement, l’INR doit être mesuré fréquemment pour permettre de trouver la dose d’antivitamine K qui convient jusqu’à ce que l’INR « cible » soit obtenu, et ce à plusieurs reprises.
Une fois que la dose appropriée est déterminée, la fréquence du contrôle de l’INR peut diminuer progressivement, mais il devra être effectué au moins une fois par mois. Si votre INR est franchement en dessous de votre zone thérapeutique, cela signifie que vous n’êtes pas assez protégé contre le risque de faire un caillot. À l’inverse, si votre INR est franchement au-dessus de votre zone thérapeutique, cela signifie que, en cas de blessure, votre sang risque de mettre beaucoup de temps à fabriquer un caillot. Que votre INR soit trop bas ou trop haut, consultez votre médecin : il vous prescrira ce qu’il faut pour faire revenir votre INR au plus vite dans sa zone thérapeutique.
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Les spécificités des AVK : fluindione, warfarine et acénocoumarol
Il est essentiel de distinguer les différentes molécules. Les AVK regroupent la Coumadine (warfarine), le Préviscan (fluindione) et le Sintrom (acénocoumarol). L’ANSM a mené une enquête de pharmacovigilance visant à caractériser et à évaluer l’incidence des effets indésirables non hémorragiques graves des antivitamines K. Cette enquête a confirmé que l’utilisation de la fluindione est plus fréquemment associée à la survenue d’atteintes immuno-allergiques rares mais souvent sévères.
En particulier, des atteintes rénales à type de néphropathie tubulo-interstitielle isolée ou associée à des signes d’hypersensibilité ont été rapportées. Par ailleurs, cette enquête a permis d’identifier plusieurs cas d’atteintes cutanées immuno-allergiques (type DRESS), de pustulose exanthématique aiguë généralisée, de toxidermies sévères et de vascularites. Des cas de neutropénies sévères et d’hépatites possiblement immuno-allergiques ont également été identifiés. Ces effets immuno-allergiques graves, observés chez les patients sous fluindione, surviennent le plus souvent dans les 6 mois suivants l’initiation du traitement. En revanche, ils ont été rapportés moins fréquemment avec la warfarine et l’acénocoumarol. Il n’a pas été observé de réaction croisée entre la fluindione et les dérivés coumariniques.
Précautions et hygiène de vie sous traitement anticoagulant
La règle, très simple, consiste à ne jamais utiliser de médicament qui n’ait été prescrit par un médecin. Les antivitamines K (AVK) interagissent avec de très nombreuses substances, en augmentant le risque d’hémorragie ou de thrombose. Certaines de ces substances sont contre-indiquées avec les AVK, comme l’aspirine à forte dose ou les médicaments contenant du miconazole. D’autres substances sont déconseillées, comme l’aspirine à faible dose ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Concernant l’alimentation, contrairement à ce que beaucoup de personnes pensent, les études scientifiques ont montré qu’il était inutile de modifier le régime alimentaire des personnes mises sous anticoagulant. Certains aliments contiennent de la vitamine K en grande quantité (brocolis, laitue, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles), mais ils ne sont pas interdits, à condition de les répartir dans votre alimentation de manière régulière et sans excès. Seule une modification majeure de votre régime alimentaire peut avoir une influence sur votre INR.
Gestion des oublis et situations particulières
Que faire si on oublie de prendre son anti-vitamine K ? Il ne faut jamais prendre deux prises d’anti-vitamine K dans la même journée (risque d’hémorragie). La prise médicamenteuse « oubliée » peut être « rattrapée » dans un délai de 8 heures après l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, mieux vaut sauter cette prise et prendre la suivante à l’heure habituelle, le lendemain. Dans le doute, abstenez-vous. Il vaut mieux faire un saut de prise que de risquer un surdosage en prenant une double dose.
Enfin, les personnes qui prennent des traitements anticoagulants par voie orale (AVK) doivent faire attention à se protéger de tout ce qui peut provoquer un saignement : sports violents ou à risque de chute ou de coupure, bricolage, etc. En cas de voyage avec décalage horaire, demandez conseil à votre médecin pour ajuster vos horaires de prise. Attention, la valeur de l’INR peut varier entre deux laboratoires d’analyses, en particulier dans des pays différents. Si des saignements apparaissent, même minimes (gencives, nez, yeux, sang dans les urines, selles noires), contactez rapidement votre médecin ou allez aux urgences les plus proches.