Le lien entre la consommation de tabac et le diabète est un sujet de préoccupation majeur pour la santé publique. Le tabagisme est un facteur de risque bien établi de pré-diabète et de diabète de type 2 (DT2), et il représente la première cause de mortalité des patients vivant avec un DT2. Cette association est complexe et induit des effets dévastateurs sur la santé, en particulier en ce qui concerne l'équilibre glycémique et le risque de complications.
Le Tabac, un Facteur de Risque Indépendant du Diabète
De nombreuses études font état d’une association dose-dépendante entre tabagisme actif et risque de DT2. En 2007, une méta-analyse portant sur 25 études de cohortes prospectives a montré que, en comparaison avec des non-fumeurs, les fumeurs actifs présentaient un risque relatif de développer un DT2 augmenté de 44 %. Le tabagisme est la première cause de mortalité cardiovasculaire en France et constitue souvent le seul facteur de risque chez la plupart des victimes d’infarctus de moins de 50 ans. L’impact du tabagisme est souvent sous-estimé par rapport à d’autres facteurs comme l’obésité ou la sédentarité, alors qu'il joue un rôle significatif dans le développement du diabète.
Les données sont plus rares sur le risque de DT2 concernant les seules femmes fumeuses. Cependant, le tabagisme actif a été trouvé associé à une augmentation de 27 % du risque de développer un DT2 chez les femmes par rapport aux non-fumeuses. Le tabagisme actif au cours de la grossesse est également associé à un surrisque de développer un diabète gestationnel (DG).
Impact du Tabac sur la Glycémie
Le tabagisme est associé à une dégradation de l’équilibre glycémique. Chez les individus avec DT1 et DT2, le tabagisme actif est associé à une détérioration de l’équilibre glycémique, de manière dose-dépendante. Les sujets diabétiques non-fumeurs ont un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c, reflet de la glycémie) moins élevé que les diabétiques fumeurs. L'insuline, une hormone produite par le corps, aide à maîtriser la glycémie (taux de sucre dans le sang).
Bien que les données montrent que le tabagisme augmente la résistance à l’insuline chez les personnes en bonne santé et celles atteintes de diabète, les mécanismes exacts restent à élucider. L’insulinorésistance semble en partie résulter de l’augmentation de la sécrétion de certaines hormones induite par la nicotine. Ces hormones sont le cortisol, les catécholamines et l’hormone de croissance, qui toutes contrecarrent l’action de l’insuline, ce qui entraîne un besoin accru en insuline. En cas d’insulinorésistance, le sucre reste en quantité excessive dans le sang : on parle d’hyperglycémie, caractéristique du diabète de type 2.
Outre les effets du tabagisme sur la résistance à l’insuline, le tabac peut également perturber le fonctionnement des cellules bêta pancréatiques sécrétrices d’insuline. Les études ayant exclusivement porté sur des sujets diabétiques DT1 ont rapporté que le tabagisme est indépendamment associé à un mauvais contrôle glycémique, les fumeurs ayant recours à des doses moyennes d’insuline plus élevées. Surtout, la consommation de tabac augmente le risque d’hypoglycémie chez les patients avec un DT1. De même, des études sur de faibles effectifs semblent montrer que le tabagisme est associé à plus de temps passé en hyperglycémie et en hypoglycémie par rapport aux non-fumeurs.
Complications Multiples et Aggravées par le Tabac
Pour un fumeur, les conséquences et les potentielles complications liées au diabète se retrouvent majorées. Les fumeurs présentent un risque accru de mortalité (toutes causes confondues), de complications touchant les petits vaisseaux sanguins (complications microvasculaires) et des artères principales (atteinte dite macrovasculaire), de cancer et de détérioration de l’équilibre glycémique. L’augmentation du risque de mortalité est toujours bien supérieur (+30 %) chez les personnes diabétiques qui fument.
Risque Cardiovasculaire Accru
La consommation de tabac augmente considérablement le risque de développer des maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, AVC, insuffisance cardiaque…). Ce qui est le plus en danger quand une personne diabétique fume, c’est sa santé cardiovasculaire, en particulier l’atteinte des grosses artères. Quand ils sont réunis, les facteurs de risque font plus que s’additionner, ils sont décuplés. Des complications comme un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral (AVC) sont en moyenne augmentées de l’ordre de 50%. Le risque est du même ordre concernant la survenue d’une insuffisance cardiaque et plus que doublé pour celle d’une artérite des membres inférieurs.
Des études ont montré que le tabagisme aggrave la dyslipidémie, c’est-à-dire le taux élevé des lipides sanguins, avec une augmentation du LDL-cholestérol (« mauvais cholestérol ») et des triglycérides et une baisse du HDL-cholestérol (« bon cholestérol ») des fumeurs diabétiques, en comparaison avec les non-fumeurs diabétiques. Cette aggravation de la dyslipidémie semble être un des mécanismes par lequel le tabagisme augmente le risque cardiovasculaire chez les sujets diabétiques. D’autres mécanismes sont impliqués tels que des effets directs sur l’endothélium vasculaire, l’activation des plaquettes sanguines, le stress oxydatif, l’inflammation chronique de bas grade. La Nurses’ Health Study, étude prospective conduite auprès d’infirmières diabétiques américaines, a ainsi montré que le risque de faire un événement cardiovasculaire et de décès augmente avec le nombre de cigarettes consommées par jour.
Tabac Et Complications Cardiovasculaires
Complications Microvasculaires et Neuropathiques
Des études ont montré que le tabagisme est associé à un risque accru de développer une néphropathie chez les personnes avec un DT1, mais pas chez ceux ayant un DT2. Le tabagisme peut également augmenter le risque d’ulcère du pied. Le tabagisme majore le risque de lésions nerveuses par le biais du stress oxydatif. Ces complications microvasculaires et neuropathiques peuvent entraîner des conséquences graves pour la qualité de vie des patients diabétiques.
Risque de Cancer
En ce qui concerne le risque de cancer, les données proviennent essentiellement de cohortes de patients vivant avec un diabète de type 2. La consommation de tabac chez les sujets diabétiques est associée à un surrisque de survenue de cancer. Une étude taïwanaise a montré que le tabagisme est associé à un excès de mortalité par cancer (+ 46 %) par rapport à des personnes n’ayant jamais fumé. L’existence d’un tabagisme et d’un diabète est associée à une augmentation du risque de développer, et de mourir, d’un cancer du pancréas, d’un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire), d’un cancer colorectal. Cet excès de risque de cancer incident et cet excès de mortalité par cancer décroissent heureusement après l’arrêt du tabac.
Infections et Santé Mentale
Les diabétiques fumeurs actuels présentent également un risque plus élevé d’hospitalisation pour infection en comparaison aux diabétiques non-fumeurs. Une large étude prospective conduite à Hong Kong a montré un risque augmenté de 32 % du risque d’hospitalisation pour une infection, tous sites confondus.
Une étude américaine a rapporté que le tabagisme est associé à un risque de développer un trouble dépressif majeur ou mineur. Il existe une relation entre le nombre de cigarettes fumées et l’intensité des symptômes dépressifs. Ces résultats soulignent l’importance d’entreprendre précocement un sevrage tabagique dans le cadre de la prise en charge globale du diabète. Les mécanismes par lesquels le tabagisme augmente le risque de dépression ne sont pas clairs. L’hypothèse a été formulée que le tabagisme contribue à une inflammation chronique de bas grade, elle-même associée à la dépression.
Grossesse et Tabagisme Maternel
Une étude allemande a rapporté que le tabagisme maternel fait plus que tripler le risque de mortalité périnatale et de malformations congénitales chez les femmes enceintes présentant un diabète avant la grossesse. Cette information souligne l'importance cruciale de l'arrêt du tabac pour les femmes enceintes diabétiques.
La Prévalence du Tabagisme chez les Diabétiques
La prévalence du tabagisme dans le monde est de l’ordre de 20,8 % chez les individus avec un diabète de type 2. On rappelle que les personnes atteintes de DT2 sécrètent de l’insuline, mais que cette hormone régule avec moins d’efficacité le taux de glucose dans leur sang. Les hommes vivant avec un DT2 sont près de cinq fois plus nombreux que les femmes à fumer (37,1 % vs 7,5 %). Même si la prévalence du tabagisme est plus élevée chez les hommes que chez les femmes, elle augmente régulièrement chez les femmes diabétiques, à l’instar de ce que l’on observe dans la population non-diabétique. La prévalence des fumeurs est comprise entre 10 % et 30 % chez les personnes avec DT1.
En 2007, l’étude Entred (en cours de réévaluation), menée sur un échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques, avait montré une prévalence du tabagisme de 13 % chez les personnes ayant un diabète de type 2 et de 39 % chez celles atteintes d’un diabète de type 1. Chez les individus avec DT1 et DT2, le tabagisme est plus fréquent chez les patients jeunes et les individus physiquement inactifs.
Les Mécanismes d'Action du Tabac
La fumée de tabac contient des substances toxiques qui peuvent entraîner de l'inflammation dans le corps et nuire au bon fonctionnement des vaisseaux sanguins. On estime qu’une cigarette contient environ 400 composants chimiques nocifs. La nicotine en est un bien triste représentant. De nombreuses particules présentes dans le tabac affectent le système métabolique.
Le tabagisme modifie par ailleurs l’équilibre entre hormones mâles et femelles via l’action anti-œstrogène qu’exercent certains composés (alcaloïdes) du tabac, dont la nicotine, avec pour conséquence de favoriser une distribution des graisses de type androïde (répartition de la masse graisseuse dans la partie haute du corps, en particulier au niveau du ventre). Le tabagisme favorise également un état inflammatoire chronique de faible niveau (dit de bas grade), un mauvais fonctionnement des cellules qui tapissent l’intérieur des vaisseaux (dysfonction endothéliale), un stress oxydatif (agressions causées par des molécules dérivées de l’oxygène). Le tabagisme peut également augmenter le risque d'obésité abdominale, soit l'accumulation excessive de graisses autour de l'abdomen.
L'Importance Cruciale du Sevrage Tabagique
Il incombe donc aux professionnels de santé d’informer tous les patients atteints de diabète sur les risques associés au tabagisme et de leur conseiller d’arrêter de fumer ou de ne pas commencer. Les recommandations actuelles de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD) soulignent l’intérêt de la nécessité du sevrage tabagique chez les sujets pré-diabétiques et diabétiques.
« Cette mesure thérapeutique essentielle n’est pas suffisamment prise en considération par les professionnels de santé en diabétologie », déplorent les auteurs dans un article du Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH) à paraître le 8 novembre 2022. Intitulé « Tabagisme et diabète : le temps de l’action », ce texte émane des experts signataires du document de consensus de 14 pages publié dans Diabetes & Metabolism.
« L’arrêt du tabac doit être réalisé le plus tôt possible, pour éviter les accidents vasculaires volontiers précoces et éviter au maximum son impact sur les modifications des artères qui se produisent sur la durée » rappelle Pr Thomas. L’arrêt du tabac est déterminant pour diminuer le risque cardiovasculaire de chacun et doit être d’autant plus une priorité pour les personnes diabétiques. Si une personne qui fume est déjà atteinte de diabète de type 2, il n'est pas trop tard pour cesser de fumer.
Amélioration Progressive après l'Arrêt
Pas d’inquiétude cependant : tous ces déséquilibres se dissiperont voire même s’évaporeront au cours du temps après avoir retrouvé le statut de diabétique non-fumeur. L’arrêt du tabac est associé à une détérioration du contrôle glycémique au cours de la première année de sevrage, l’hémoglobine glyquée augmentant de 0,21 % au cours de l’année. Cependant, au fur et à mesure du sevrage tabagique, le contrôle glycémique s’améliore et devient comparable à celui de non-fumeurs après trois ans. Cette augmentation de l’HbA1c est sans rapport avec la prise de poids. Effectivement chez certains patients diabétiques, l'arrêt du tabac peut provoquer un désordre glycémique ponctuel suivi ensuite d'une amélioration des glycémies par rapport aux résultats obtenus alors que l'on était fumeur.
Prise en Charge du Sevrage
Les experts s’accordent pour considérer que l’on peut transposer chez les diabétiques fumeurs les interventions utilisées en population générale non-diabétique fumeuse. Ils estiment ainsi que des interventions psycho-comportementales (intervention brève, entretien motivationnel, activité physique, programmes d’éducation thérapeutique) devraient être associées à une aide pharmacologique. Selon eux, ceci augmenterait de 70 % à 100 % les chances de succès du sevrage tabagique par rapport aux seules interventions comportementales. Et de plaider pour « une prise en charge thérapeutique du sevrage tabagique chez les patients diabétiques », tout en estimant qu’« une sensibilisation et une formation à l’aide au sevrage tabagique des équipes éducatives diabétologiques sont par ailleurs indispensables ».
« La formation des personnels médicaux et paramédicaux à l’aide au sevrage tabagique est un pilier essentiel pour une bonne prise en charge des patients diabétiques fumeurs », déclare la docteure Anne-Laurence Le Faou, présidente de la Société Francophone de Tabacologie. « La communication dans ce domaine est donc aujourd’hui considérée comme prioritaire tant en direction des soignants que des patients. »
Tabac Et Complications Cardiovasculaires
Prise de Poids et Santé Mentale lors du Sevrage
Le sevrage tabagique s’accompagne souvent d’une prise de poids chez les patients avec ou sans diabète, due à une diminution du métabolisme et une augmentation de l’apport calorique. La prise de poids suivant l’arrêt du tabac diminue cependant avec le temps. L’arrêt du tabac peut également affecter la santé mentale et entraîner des symptômes d’anxiété, voire de dépression. Une méta-analyse de 102 études colligeant plus de 169 500 participants en population générale a montré que l’arrêt du tabac est associé à des améliorations de la santé mentale (amélioration légère à modérée des symptômes d’anxiété, de dépression et de stress). En cas de besoin, n’hésitez pas à consulter un professionnel de santé afin que ce dernier puisse vous orienter vers des solutions efficaces pour une bonne santé mentale. Plusieurs méthodes existent également pour réduire vos angoisses et vous apaiser au quotidien.
Autres Substances et Glycémie
Il est important de noter que d'autres substances peuvent également affecter la glycémie. En effet, certaines drogues comme la cocaïne et les amphétamines, stimulent la production de glucose par le foie et diminuent la sensibilité à l’insuline. Or ce phénomène augmente la glycémie. Tout comme pour le tabac, en cas d’addiction, de consommation régulière, n’hésitez pas à vous orienter vers un professionnel de santé.