Techniques de procréation médicalement assistée : panorama complet et enjeux

La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), regroupe l’ensemble des techniques permettant de concevoir un enfant avec l’assistance de la médecine. Ces techniques impliquent de travailler avec du sperme et des ovules ou des embryons dans un laboratoire (in vitro), avec pour objectif de produire une grossesse. Elles permettent aux couples ou femmes seules d’augmenter leurs chances de concrétiser leur projet de concevoir un bébé, notamment lorsque les traitements contre la stérilité avec des médicaments uniquement n’ont pas ou ne sont pas susceptibles d’entraîner une grossesse.

Diagnostic et accès à la PMA

Chez les couples hétérosexuels en âge de procréer et sans problèmes de santé connus, 12 mois d’essais infructueux pour concevoir un enfant sont recommandés avant de consulter. L’infertilité se traduit chez un couple par une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception. Après cette « période d’essais », différents examens sont menés aussi bien chez la femme (échographies, prises de sang, hystérosalpingographie…) que chez l’homme (prise de sang, spermogramme, caryotype) pour diagnostiquer une infertilité.

Depuis la loi de bioéthique d’août 2021, la PMA est accessible à toutes les femmes qui ont un projet de maternité, qu’elles soient en couple avec un homme, une femme ou célibataires. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial. Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire, tandis que le recueil de spermatozoïdes peut l'être jusqu'au 60e anniversaire.

L’insémination intra-utérine (IIU)

L’insémination intra-utérine est la technique la plus ancienne et la plus simple à pratiquer. Elle implique de sélectionner les spermatozoïdes les plus actifs, puis de les placer directement dans l’utérus à l’aide d’un tube inséré dans le col de l’utérus. L’insémination reproduit les conditions d’un rapport sexuel « classique », mais sous assistance médicale.

• Processus : Elle est précédée d’une stimulation ovarienne de la femme, afin d’augmenter sa fécondité. Le jour de l’insémination, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Les spermatozoïdes les plus actifs sont sélectionnés en lavant un échantillon de sperme.
• Efficacité : L’insémination intra-utérine utilisée seule est bien moins efficace que la fécondation in vitro, mais elle est souvent essayée en premier parce qu’elle est beaucoup moins invasive et moins coûteuse. En 2017, le taux de réussite avoisinait les 12 %.

La fécondation in vitro (FIV)

La fécondation in vitro (FIV) peut être utilisée pour traiter l’infertilité quelle qu’en soit la cause. Contrairement à l’insémination, la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde a lieu en laboratoire.

1. Stimulation des ovaires : Plusieurs types de médicaments sont administrés pour stimuler les ovaires d’une femme afin qu’ils produisent plus d’un ovule. Le létrozole, le clomifène et/ou les gonadotrophines humaines sont utilisés pour stimuler le développement des follicules.
2. Récupération des ovules : Environ 34 heures plus tard, une procédure est réalisée pour extraire les ovules des ovaires. Un professionnel de santé, guidé par une échographie, insère une aiguille par voie vaginale jusqu’à l’ovaire.
3. Fécondation : Dans un laboratoire spécialisé, les ovules sont placés dans une boîte de culture avec les spermatozoïdes sélectionnés.
4. Croissance et transfert : Après l’ajout du sperme, on laisse les ovules se développer pendant 2 à 5 jours. Un ou plusieurs embryons sont ensuite transférés dans l’utérus.

L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI)

L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est une technique de FIV plus précise. Elle est utilisée lorsque le partenaire masculin présente un problème grave avec les spermatozoïdes ou si d’autres techniques s’avèrent infructueuses.

• Procédure : Un seul spermatozoïde est injecté directement dans chaque ovocyte à l’aide d’une micropipette sous contrôle microscopique.
• Précautions : Si des spermatozoïdes d’hommes présentant un chromosome Y anormal sont utilisés, cela peut affecter le développement des organes reproducteurs chez un fœtus masculin. La plupart des malformations congénitales chez les bébés conçus par ICSI concernent les organes reproducteurs.

Le don de gamètes et l’accueil d’embryon

Parfois, l’évaluation de la stérilité montre que les traitements ne sont pas efficaces. Les futurs parents peuvent alors choisir d’utiliser des ovules ou des spermatozoïdes donnés.

• Don de sperme : Les spermatozoïdes provenant de donneurs anonymes sont souvent congelés et stockés dans des banques de sperme. Pour les hommes, 3 à 5 jours d’abstinence sexuelle sont requis avant de recueillir les spermatozoïdes par masturbation au centre de dons.
• Accueil d’embryon : Cette option est proposée lorsque les deux membres d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique. L’embryon est issu d’un autre couple qui a accepté de donner ses embryons surnuméraires.

Enjeux éthiques et suivi des données

Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes. Les personnes nées de ces dons peuvent, une fois majeures, saisir la Commission d’Accès des Personnes nées d’une Assistance médicale à la procréation aux Données des tiers Donneurs (CAPADD) pour obtenir ces informations.

Les complications liées à la PMA, bien que rares, incluent les grossesses multiples (le plus grand risque), qui présentent des risques accrus d’hypertension artérielle, de diabète, de fausse couche ou d’accouchement prématuré. Pour cette raison, les médecins privilégient désormais le transfert d’un seul embryon. Les embryons surnuméraires peuvent être congelés pour être utilisés plus tard si la grossesse ne survient pas ou pour de futures grossesses.

La recherche continue de viser l’amélioration des techniques, notamment via l’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection), qui permet de sélectionner les spermatozoïdes selon leur morphologie examinée à très fort grossissement, ou encore par l’analyse de marqueurs biologiques comme l’ADN libre dans le liquide folliculaire, afin d’optimiser les chances de succès pour chaque couple ou personne seule engagé dans ce parcours.

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