Ulcère du bulbe, sténose du pylore, saignements : Causes, Symptômes et Traitements

L'ulcère gastroduodénal représente une lésion chronique de la muqueuse, qu'elle soit de l'estomac ou du bulbe duodénal. Cette affection, dont la taille peut varier de plusieurs millimètres à plusieurs centimètres, peut survenir à tout âge, mais est plus fréquemment observée chez l'adulte d'âge moyen. Une gastrite, c'est-à-dire une inflammation de l'estomac, peut évoluer vers un ulcère.

Qu'est-ce qu'un ulcère gastroduodénal ?

Un ulcère gastroduodénal est une plaie chronique, ronde ou ovale, qui se développe lorsque la muqueuse de l'estomac ou du duodénum est corrodée par l'acidité gastrique et les sucs digestifs. Il se manifeste lorsque les mécanismes de défense et de réparation de la muqueuse sont altérés, la rendant ainsi vulnérable aux dommages causés par l'acide.

Il existe plusieurs types d'ulcères, classifiés selon leur localisation ou leurs circonstances déclenchantes :

• Ulcères duodénaux : Le type le plus courant, ils se forment dans les premiers centimètres du duodénum, la première partie de l'intestin grêle.
• Ulcères gastriques : Moins fréquents, ils se développent généralement dans la partie inférieure de l'estomac.
• Ulcères marginaux ou anastomotiques : Ils peuvent apparaître après une résection gastrique partielle, là où l'estomac a été reconnecté à l'intestin (anastomose).
• Ulcères de stress : Observés au niveau de l'estomac et du duodénum, ils sont dus à des stress importants provoqués par une maladie grave, des brûlures étendues ou des lésions importantes.

Les causes principales des ulcères gastroduodénaux

Les deux causes les plus fréquentes des ulcères gastroduodénaux sont l'infection par Helicobacter pylori et l'utilisation de certains médicaments.

L'infection par Helicobacter pylori

L'infection de l'estomac par Helicobacter pylori (H. pylori) est responsable de 7 ulcères gastriques sur 10 et de 9 ulcères duodénaux sur 10. Cette bactérie est présente chez plus de 50 % des personnes atteintes d'ulcères duodénaux et chez 30 à 50 % de celles ayant des ulcères gastriques. L'infection est généralement acquise pendant l'enfance, souvent par transmission intrafamiliale (mère/enfant, fratrie), et persiste toute la vie en l'absence de traitement. Le risque d'être infecté après l'âge de 10 ans est très faible.

L'évolution de l'infection à H. pylori vers la maladie ulcéreuse est associée à une gastrite à prédominance antrale (partie basse de l'estomac) et à une hypersécrétion acide, qui conduit à la colonisation et à l'inflammation du duodénum, siège de l'ulcère duodénal. Chez la plupart des individus, la gastrite chronique, causée par H. pylori, évolue sans autre conséquence et reste asymptomatique.

L'utilisation de médicaments

La prise de médicaments toxiques pour la muqueuse gastrique et duodénale est une autre cause majeure. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que l'aspirine, l'ibuprofène ou le naproxène, sont à l'origine de plus de 50 % des ulcères gastroduodénaux. D'autres facteurs de risque médicamenteux peuvent provoquer des saignements sur ulcère, notamment les anticoagulants, prescrits aux personnes ayant subi une thrombose ou une embolie pulmonaire, et les antiagrégants plaquettaires (aspirine), administrés aux personnes présentant des facteurs de risque cardiovasculaires.

Autres facteurs

Bien que moins fréquents, d'autres éléments peuvent contribuer au développement des ulcères :

• Le tabagisme : Les fumeurs sont davantage prédisposés à développer un ulcère gastroduodénal, et leurs ulcères guérissent plus lentement et sont susceptibles de récidiver.
• L'alcool : Bien que l'alcool augmente la production d'acide gastrique, la consommation de quantités modérées ne semble pas provoquer d'ulcères ni retarder leur guérison.
• Prédisposition génétique : Environ 50 à 60 % des enfants atteints d'ulcères duodénaux ont des antécédents familiaux d'ulcères gastroduodénaux.
• Syndrome de Zollinger-Ellison : Une cause rare où un type de cancer libère une hormone appelée gastrine, entraînant une production excessive d'acide. Les ulcères malins peuvent avoir des symptômes similaires aux ulcères bénins, mais ne répondent généralement pas aux traitements standards.

Symptômes des ulcères gastroduodénaux

Les symptômes d'un ulcère gastrique ou duodénal peuvent varier d'une personne à l'autre et selon l'intensité des manifestations. Un ulcère peut être asymptomatique et découvert de manière fortuite lors d'une fibroscopie gastrique. Il peut aussi être douloureux ou compliqué et provoquer des saignements.

Douleur abdominale

Le symptôme le plus fréquent est une douleur légère à modérément sévère dans la partie supérieure de l'abdomen, juste en dessous du sternum. Cette douleur est généralement décrite comme lancinante, brûlante, sourde, un endolorissement ou parfois une sensation de faim. Elle est souvent soulagée par des aliments ou des antiacides.

Les symptômes des ulcères duodénaux suivent souvent un schéma précis :

• La douleur n'est généralement pas présente au réveil, mais apparaît en milieu de matinée.
• La prise de lait ou d'aliments (pour tamponner l'acide gastrique) ou la prise d'antiacides diminue en général la douleur, qui réapparaît habituellement 2 à 3 heures plus tard.
• La douleur réveille fréquemment le patient la nuit.
• Elle survient souvent une à plusieurs fois par jour pendant une à plusieurs semaines, puis disparaît sans traitement, mais réapparaît généralement dans les 2 années suivantes.

Contrairement aux ulcères duodénaux, les symptômes des ulcères gastriques, des ulcères marginaux et des ulcères de stress n'obéissent à aucun modèle particulier. L'ingestion d'aliments peut calmer temporairement la douleur ou, au contraire, la provoquer.

Autres symptômes

Les ulcères gastriques peuvent parfois provoquer une cicatrisation et un gonflement des tissus (œdème) menant à l'intestin grêle, ce qui peut rendre difficile l'évacuation des aliments de l'estomac. Ce blocage peut entraîner éructations, nausées ou vomissements à la fin des repas. Dans certains cas, les ulcères ne sont découverts que lorsque des complications se manifestent, notamment chez les enfants, les adultes plus âgés et les personnes dont l'ulcère est dû à des AINS, qui peuvent être complètement asymptomatiques.

Complications des ulcères gastroduodénaux

La plupart des ulcères gastroduodénaux peuvent être guéris sans complications. Cependant, dans certains cas, ils peuvent entraîner des complications potentiellement mortelles.

Saignement (hémorragie)

Le saignement est la complication la plus fréquente des ulcères, même lorsqu'ils ne sont pas douloureux. Un ulcère qui saigne peut se manifester par :

• Hématémèse : un vomissement de sang rouge vif ou de caillots de couleur brun rougeâtre de sang partiellement digéré ressemblant à du marc de café.
• Évacuation de sang par l'anus : le sang peut être rouge (rectorragie) ou partiellement digéré et noir (méléna), traduisant un saignement digestif à un débit variable. L'émission de selles noires, semblables à du goudron et nauséabondes, est caractéristique du méléna.
• Fatigue inhabituelle : La présence de petites quantités de sang dans les selles peut passer inaperçue, mais conduire à une anémie (chute du taux d'hémoglobine) si les saignements persistent. Cette carence en fer peut avoir une origine gynécologique chez la femme en cas de règles abondantes. Une anémie par carence en fer chez la femme ménopausée nécessite une exploration du tube digestif et la recherche notamment d'un ulcère de l'estomac ou du duodénum qui serait en train de saigner à très faible débit.

La perte de sang peut aussi provoquer une faiblesse, une diminution de la tension artérielle lorsque la personne se lève, une sudation, une soif et des évanouissements. Une hémorragie digestive dont le saignement a un débit important peut être responsable d'un état de choc : quand on n'a plus assez de sang dans les vaisseaux sanguins pour maintenir une pression artérielle satisfaisante, cela peut entraîner des conséquences à tous les niveaux de l'organisme. Des crachats de sang en cas d'ulcère représentent une urgence médicale et nécessitent un appel au SAMU ou une consultation aux urgences.

Pénétration

Un ulcère peut traverser les couches musculaires de la paroi de l'estomac ou du duodénum pour atteindre un organe adjacent, comme le foie ou le pancréas. Cette pénétration provoque une douleur intense, pénétrante et persistante, qui peut être ressentie dans une région du corps différente de la région atteinte. Par exemple, une douleur peut être ressentie au niveau du dos lorsqu'un ulcère duodénal pénètre dans le pancréas. La douleur peut s'intensifier lorsque le sujet change de position.

Perforation

Un ulcère de la face antérieure du duodénum, ou moins fréquemment de l'estomac, peut traverser la paroi digestive, créant une ouverture (perforation) dans la cavité abdominale. C'est l'une des complications les plus graves. La douleur est soudaine, vive et constante, se propageant rapidement dans l'ensemble de l'abdomen. Elle peut être ressentie dans une épaule ou dans les deux. La douleur s'aggrave lors de respirations profondes ou de changements de position, si bien que la personne cherche souvent à rester immobile. L'abdomen est douloureux à la palpation et la douleur s'aggrave quand le médecin appuie sur l'abdomen, puis relâche rapidement la pression (douleur à la décompression). Les symptômes de perforation peuvent être moins intenses chez les adultes plus âgés, chez les personnes qui prennent des corticoïdes ou des immunosuppresseurs, ou encore chez celles qui sont gravement malades. La fièvre fait évoquer une infection de la cavité abdominale. En l'absence de traitement, un état de choc peut se développer.

Obstruction (Sténose)

L'œdème des tissus enflammés autour de l'ulcère ou la rétraction cicatricielle d'anciens ulcères peuvent rétrécir le canal entre l'estomac et le duodénum, ou une partie du duodénum lui-même. C'est ce qu'on appelle une sténose. La sténose du bulbe duodénal, correspondant à un rétrécissement du diamètre de la sortie de l'estomac, est une complication de l'ulcère duodénal évoluant depuis de nombreuses années en raison de la formation progressive d'une fibrose.

Ce type d'obstruction peut induire des vomissements répétés, souvent de grandes quantités d'aliments ingérés des heures auparavant. Les symptômes d'une telle occlusion sont une sensation de plénitude après les repas, un ballonnement et un manque d'appétit. Les vomissements peuvent entraîner une perte de poids, une déshydratation et un déséquilibre des substances chimiques du corps (électrolytes). C'est une complication aujourd'hui tout à fait exceptionnelle et qui se traduit par des douleurs et surtout par des vomissements importants après chaque repas.

Cancer

Les personnes atteintes d'ulcères causés par Helicobacter pylori ont 3 à 6 fois plus de risque de développer ultérieurement un cancer de l'estomac. L'évolution de l'infection à H. pylori vers l'atrophie gastrique puis le cancer gastrique est en général associée à une pangastrite (gastrite des parties hautes et basses de l'estomac). Les ulcères qui ont d'autres causes ne sont pas associés à un risque accru de développer un cancer.

En France, le cancer de l'estomac occupe la 13e place en termes d'incidence, et environ 6500 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. Les plus hauts taux de mortalité du cancer de l'estomac sont observés en Asie de l'Est ainsi qu'en Europe de l'Est et dans les pays d'Amérique centrale et du Sud.

Diagnostic des ulcères gastroduodénaux

Le diagnostic de l'ulcère gastroduodénal repose sur les symptômes de douleur gastrique et sur les résultats d'un examen de l'estomac à l'aide d'une sonde d'observation souple (endoscopie haute) et la détection d'Helicobacter pylori.

Endoscopie par voie haute

L'examen fondamental dans le diagnostic de l'ulcère de l'estomac ou du duodénum est la gastroscopie, également appelée endoscopie haute. Cet examen consiste à explorer l'œsophage, l'estomac et le duodénum grâce à une petite caméra introduite dans la bouche. Il est effectué en urgence en cas d'hémorragie digestive. Cet examen n'est pas douloureux mais un peu désagréable.

Pendant l'endoscopie, le médecin peut réaliser une biopsie (prélèvement d'un fragment de tissu pour l'examiner au microscope) afin de déterminer si un ulcère gastrique est cancéreux et pour identifier la présence d'Helicobacter pylori. On peut aussi utiliser un endoscope pour arrêter un saignement actif et réduire la possibilité d'une récidive hémorragique ulcéreuse.

Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic, notamment si les symptômes ne se résolvent pas en quelques semaines de traitement ou s'ils apparaissent pour la première fois chez une personne de plus de 60 ans ou présentant d'autres symptômes comme une perte de poids. De plus, lorsqu'un ulcère important résiste au traitement, notamment si le patient présente des ulcères multiples ou s'ils se situent en des points inhabituels, le médecin peut suspecter une affection sous-jacente responsable d'une surproduction d'acide par l'estomac. Des analyses de sang pour mesurer les taux de gastrine sont réalisées chez les personnes atteintes du syndrome de Zollinger-Ellison.

Détection de Helicobacter pylori

La présence de cette bactérie est recherchée par une biopsie gastrique ou par un test respiratoire. En France, le diagnostic de l’infection à H. pylori repose sur plusieurs méthodes :

• Examen histologique : Permet à la fois de détecter la présence de H. pylori et de caractériser la gastrite associée.
• Tests moléculaires d'amplification génique : Permettent la détection rapide de H. pylori et de ses résistances aux antibiotiques sur des biopsies.
• Test respiratoire à l'urée marquée : Utilisé pour le diagnostic initial en dehors de l'endoscopie et pour vérifier l'éradication après traitement.
• Sérologie H. pylori : Détecte les anticorps anti-H. pylori dans le sang, utile pour le diagnostic initial mais non pour le contrôle de l'éradication.
• Détection d'antigènes de H. pylori dans les selles : Méthode non invasive pour le diagnostic et le contrôle de l'éradication.

Diagnostic des complications

• Pénétration et perforation : Les médecins utilisent l'imagerie, notamment la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), ainsi que des radiographies pour aider au diagnostic.
• Obstruction (sténose) : Le diagnostic d'obstruction s'appuie sur les résultats des radiographies.

Traitement des ulcères gastroduodénaux

Le traitement de l'ulcère gastrique ou duodénal est aujourd'hui quasi exclusivement réalisé avec des médicaments.

Traitement médicamenteux

Le but du traitement est de réduire l'acidité dans l'estomac et, en cas d'infection, d'éradiquer Helicobacter pylori.

• Antibiotiques : Puisque l'infection à H. pylori est une cause majeure d'ulcères, le traitement de l'infection par une association d'antibiotiques est administré lorsque l'infection est diagnostiquée.
  • Trithérapie : Pendant une semaine, elle associe un inhibiteur puissant de l'acidité gastrique (inhibiteur de pompe à protons ou IPP) et deux antibiotiques (parmi l'amoxicilline, la clarithromycine et le métronidazole). La bactérie est éradiquée dans 70 % des cas. Après un traitement de deuxième ligne, adapté à la sensibilité des bactéries aux antibiotiques, 90 % des patients sont guéris de leur infection.
  • Quadrithérapie (Pylera) : Du fait de l'incidence croissante des souches de H. pylori résistantes aux antibiotiques classiquement utilisées, une quadrithérapie, connue sous le nom de Pylera, est prescrite depuis quelques années. Elle associe deux antibiotiques (métronidazole et tétracycline), un inhibiteur de l'acidité gastrique (IPP) et des sels de bismuth. Elle présente une efficacité d'éradication de l'ordre de 95 %.
• Médicaments antiacides : Ils bloquent la production d'acide gastrique.
  • Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Favorisent la guérison des ulcères chez davantage de personnes et plus rapidement que les anti-H2 ; leur utilisation est donc généralement préférable à celle des anti-H2 pour le traitement des ulcères.
  • Antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine (anti-H2) : Également utilisés pour réduire l'acidité.
  • Antiacides : Sous forme liquide ou en comprimés, contenant du carbonate de calcium ou d'autres composés, ils peuvent soulager temporairement la douleur.

Les antibiotiques sont prescrits pendant une semaine, alors que les antisécrétoires le sont pour une durée de 1 mois. En fin de traitement, une gastroscopie de contrôle est indispensable pour s'assurer de la cicatrisation de l'ulcère. En ce qui concerne le traitement médical de l'ulcère du duodénum, le traitement antibiotique seul est suffisant dans la majorité des cas et est prescrit pour une durée de 7 à 21 jours, selon les cas. Le traitement fait disparaître en quelques jours la bactérie et les signes de l’infection.

Traitement des complications

• Saignement : En premier lieu, une intervention endoscopique est nécessaire pour faire le diagnostic et arrêter le saignement actif. L'endoscope peut être utilisé pour cautériser l'ulcère (arrêter le saignement par la chaleur) ou pour injecter un produit qui entraîne la coagulation de l'ulcère hémorragique. Si l'origine de l'hémorragie n'est pas localisée et si le saignement n'est pas grave, le traitement consiste à administrer des médicaments qui suppriment la production d'acide. Le patient peut également souvent être réhydraté par voie intraveineuse, mais il ne doit rien prendre par la bouche afin de mettre au repos le tube digestif. En cas d'échec de ces mesures, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
• Pénétration : Si les médicaments ne parviennent pas à guérir ces ulcères, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
• Perforation : Cette situation d'urgence (appelée abdomen aigu) nécessite une intervention chirurgicale immédiate et des antibiotiques administrés par voie intraveineuse.
• Obstruction (sténose) : Le traitement des ulcères et du gonflement par des médicaments permet dans la plupart des cas de lever l'occlusion, mais les cas graves provoqués par la formation de tissu cicatriciel peuvent nécessiter une dilatation endoscopique ou une intervention chirurgicale.

La sténose hypertrophique du pylore chez le nourrisson

La sténose du pylore est un rétrécissement de la sortie de l'estomac qui se produit chez les nourrissons au cours des premières semaines de leur vie et qui entraîne un obstacle à l'écoulement du contenu de l'estomac. C'est l'une des conditions chirurgicales les plus fréquentes chez le nourrisson, survenant chez environ 2 à 3,5 pour 1000 naissances. Elle se présente classiquement vers 3 à 5 semaines de vie (rapportée entre 2 à 6 semaines, rarement après 12 semaines). Le pylore est le sphincter musculaire situé entre l'estomac et le duodénum.

Causes et symptômes

Les causes de la sténose du pylore sont pour l'instant largement inexpliquées. En raison de la fréquence élevée de la maladie dans la fratrie et chez les jumeaux, on soupçonne une composante génétique. Globalement, les garçons sont nettement plus nombreux que les filles à être touchés par cette maladie, qui est environ dix fois plus fréquente chez les garçons.

En raison d'une tension permanente du sphincter situé à la sortie de l'estomac, appelé portique gastrique, la contraction musculaire provoque un épaississement de ce muscle. L'obstruction de l'écoulement fait que le contenu de l'estomac ne peut pas passer dans le duodénum et qu'il se produit ce que l'on appelle un hyperpéristaltisme de l'estomac, c'est-à-dire une augmentation des mouvements gastriques.

Les nourrissons se font remarquer dès les premières semaines par des vomissements en rafale (vomissements en projectiles), environ une demi-heure après la prise de nourriture. Les vomissements ne sont ni bilieux (jaune/vert) ni sanglants et ont une odeur très acide. Après les vomissements, les enfants ont généralement à nouveau faim et sont souvent difficiles à calmer. La fréquence et l'intensité des vomissements augmentent avec le temps. Un vomissement bilieux chez le nourrisson est une urgence chirurgicale.

De plus, au fil du temps, on constate une déshydratation ainsi que des décalages électrolytiques. Le poids peut s'arrêter ou diminuer. Les nourrissons semblent souvent léthargiques et déshydratés, en raison de la perte importante de liquide. Des modifications électrolytiques peuvent également se produire, entraînant un déplacement du pH vers la zone basique avec ce que l'on appelle une alcalose métabolique. Les enfants présentent des mouvements gastriques douloureux qui peuvent être provoqués, entre autres, en tapotant la partie supérieure de l'abdomen. Un examen clinique et l'anamnèse précédente permettent de suspecter une sténose du pylore. Dans certains cas, le muscle hypertrophié est palpé de l'extérieur au-dessus de l'estomac comme une sorte de rouleau et le visage du nourrisson peut être remarqué comme un visage dit de vieillard, présentant des rides et une expression soucieuse. Ce phénomène est également dû à la diminution de l'absorption de liquide.

Diagnostic et traitement

Le médecin pédiatre suspecte généralement la sténose du pylore face aux vomissements répétés en jet du nourrisson après les repas. Une palpation abdominale peut également révéler une masse caractéristique en forme d'olive dans la région abdominale supérieure droite, correspondant à l'épaississement du muscle pylorique.

Le diagnostic de la sténose du pylore se fait par voie échographique, après une suspicion cliniquement fondée. L'échographie permet de mettre en évidence l'épaississement du pylore, qui apparaît sur l'image échographique dynamique. Si le diamètre est supérieur à 3 mm et la longueur supérieure à 15 mm, l'indication opératoire est posée. En cas de doute ou si l'échographie n'est pas concluante, une radiographie avec contraste (série digestive haute) peut être réalisée. Cette technique repose sur l'utilisation d'une substance de contraste (généralement du baryum) qui est ingérée par le nourrisson.

La première chose à faire est d'équilibrer l'acido-basicité et d'administrer des liquides par voie veineuse afin de lutter contre la déshydratation. Il est également possible de vider l'estomac à l'aide d'une sonde.

Pour traiter la sténose de la paroi de l'estomac, on procède à une opération qui sert à scinder longitudinalement la musculature épaissie (pyloromyotomie). La muqueuse reste intacte et la culture musculaire peut être écartée, ce qui permet d'obtenir un diamètre plus important. L'opération peut être réalisée par chirurgie ouverte ou par laparoscopie. La variante mini-invasive est généralement préférée de nos jours. Une fois l'intervention effectuée, le nourrisson est lentement habitué à s'alimenter pendant trois à cinq jours. Un transfert devrait être organisé rapidement en centre tertiaire.

Pronostic et chances de guérison

La sténose du pylore du nourrisson présente un très bon pronostic si l'épaississement du muscle peut être corrigé par une opération. L'intervention chirurgicale est recommandée le plus rapidement possible, de sorte que le nourrisson présente encore un état général suffisant ou bon au moment de l'intervention et qu'il n'y ait pas encore eu de déshydratation importante ou de déséquilibre acido-basique. Même en cas de sténose grave, le pronostic est généralement bon, car la maladie peut être très bien traitée par voie chirurgicale.

La sténose du pylore chez les enfants est examinée et traitée par des pédiatres et des chirurgiens pédiatriques. Si la maladie est suspectée lors de l'examen chez le pédiatre, elle est transférée chez le chirurgien pédiatrique. L'intervention chirurgicale est réalisée dans la clinique de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique, le suivi et le traitement ultérieurs sont également assurés par les pédiatres et les chirurgiens pédiatriques compétents.

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