Ulcère du bulbe : Définition, Causes, Symptômes et Traitements

L'ulcère gastroduodénal est une affection caractérisée par une lésion de la muqueuse de l'estomac ou du duodénum, la première partie de l'intestin grêle. Ces lésions, de forme ronde ou ovale, résultent de la corrosion des tissus par l'acidité gastrique et les sucs digestifs. On parle d'ulcère gastrique lorsqu'il se situe dans l'estomac, et d'ulcère duodénal lorsqu'il est localisé dans le duodénum. Ces deux types d'ulcères représentent 90 % des ulcères digestifs. L’ulcère se caractérise par une perte de substance importante de la paroi interne muqueuse gastrique ou duodénale. En général, on fait une distinction entre les ulcères d'estomac aigus et chroniques. La terminologie utilisée pour les lésions ulcéreuses comprend leur localisation et/ou leurs circonstances déclenchantes. Les ulcères duodénaux sont le type le plus fréquent d’ulcère gastroduodénal.

Anatomie de l'Estomac et du Duodénum

Pour comprendre la formation des ulcères, il est essentiel de connaître l'anatomie de l'estomac et du duodénum. L'estomac, situé entre l'œsophage et le duodénum, prend une forme de J et constitue une poche de 25 centimètres de long divisée en trois régions principales : le fundus, le corps et l'antre. Dans sa paroi, des glandes sécrètent des enzymes, des protéines impliquées dans la digestion, et de l’acide chlorhydrique, un acide fort nécessaire à l’activation de ces enzymes. La muqueuse de l'estomac et du duodénum contient deux types de cellules clés : des cellules qui fabriquent un liquide très acide, le suc gastrique, indispensable à la digestion des aliments ; et des cellules qui protègent la muqueuse de l’acidité du suc gastrique en sécrétant du mucus et du bicarbonate. Lorsque ce système de protection ne joue pas correctement son rôle, ou lorsque les sécrétions acides augmentent, l’équilibre est rompu. Le liquide gastrique agresse les muqueuses, ce qui entraîne une inflammation, puis aboutit progressivement à la formation d’un ulcère qui creuse la muqueuse.

Causes et Facteurs de Risque des Ulcères Gastroduodénaux

L'apparition d'un ulcère est le résultat d'un déséquilibre entre les facteurs de défense de l'estomac et des facteurs d'agression. Les facteurs de défense sont représentés par des cellules qui sécrètent un mucus protecteur. Les facteurs d'agression sont représentés par la sécrétion d'acide et, surtout, par la présence d'une bactérie retrouvée dans 90 % des cas. Les ulcères gastroduodénaux sont généralement provoqués par deux facteurs principaux : l’infection par Helicobacter pylori et l’usage chronique ou excessif d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Infection par Helicobacter pylori

La bactérie Helicobacter pylori est présente dans l'estomac de nombreuses personnes. Cette bactérie, qui parvient à survivre dans l'acidité de l'estomac, altère les mécanismes de défense de la muqueuse gastrique et duodénale, provoquant de ce fait une augmentation de la production d'acide gastrique, la production de toxines et l'érosion de la barrière muqueuse. Cette situation mène à une inflammation chronique et à la création d'ulcères. Une infection à H. pylori est présente chez plus de 50 % des personnes ayant des ulcères duodénaux et chez 30 à 50 % des personnes atteintes d’ulcères gastriques. La gastrite contractée par suite d’une infection bactérienne prend tout d’abord une forme aiguë puis chronique, et conduit à un ulcère dans 7 cas sur 10, selon l’Assurance Maladie.

Utilisation d'Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)

Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que l'aspirine, l'ibuprofène ou le naproxène, constituent la seconde cause principale d'ulcères gastroduodénaux. Ces médicaments diminuent la protection de la muqueuse de l'estomac et du duodénum en bloquant la production de prostaglandines, une substance essentielle pour la préservation de la muqueuse et la défense contre l'acidité gastrique. Cela provoque donc une irritation de la muqueuse de l'estomac et augmente le risque d'ulcère. L’utilisation d’AINS est à l’origine de plus de 50 % des ulcères gastroduodénaux. Le risque augmente également lorsque les glucocorticoïdes sont pris en même temps.

Autres Facteurs Favorisants

Outre ces causes majeures, d'autres éléments peuvent favoriser l'apparition d'ulcères :

• Le tabac : Le tabagisme diminue la production de mucus qui protège la muqueuse de l'estomac. Il entrave par ailleurs la cicatrisation des ulcères et augmente le risque de nouvelles occurrences. Les ulcères survenant chez les fumeurs guérissent plus lentement et sont susceptibles de récidiver.
• Le stress : Le stress peut aggraver les symptômes des ulcères et ralentir la guérison.
• L’alcool : La consommation excessive d'alcool peut irriter la muqueuse gastrique. Bien que l’alcool augmente la production d’acide gastrique, la consommation de quantités modérées d’alcool ne semble pas provoquer d’ulcères ni retarder leur guérison.
• La production excessive de gastrine due à un gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison) : Cela représente une cause rare, mais significative d'ulcères gastroduodénaux. Les ulcères malins peuvent avoir des symptômes très semblables à ceux des ulcères bénins.
• Les antécédents familiaux et les facteurs génétiques : Ils peuvent aussi influencer, avec plus de la moitié des personnes atteintes d'un ulcère duodénal ayant des antécédents familiaux de cette maladie. Environ 50 à 60 % des enfants atteints d’ulcères duodénaux ont des antécédents familiaux d’ulcères gastroduodénaux.
• Le retard de vidange gastrique : Cela favorise le développement d'ulcères.
• Certains antidépresseurs : Ils peuvent également favoriser le développement d'ulcères.
• L'ulcère de stress : Il survient souvent dans le cadre de maladies graves, de polytraumatismes et d'opérations majeures dues à une perturbation de la circulation sanguine dans l'estomac et donc à un effondrement de la barrière des muqueuses.

Symptômes des Ulcères Gastroduodénaux

Les symptômes des ulcères gastroduodénaux varient grandement d'un individu à l'autre et peuvent, dans certains cas, être absents ou très légers, ce qui complique le diagnostic. Les ulcères de l'estomac peuvent être asymptomatiques. Dans ce cas, ils sont découverts de manière fortuite, à la faveur d'une endoscopie prescrite pour un autre motif. Mais chez la majorité des patients, l’ulcère de l’estomac génère des symptômes douloureux. Les personnes âgées ou celles souffrant de certaines comorbidités peuvent ne montrer aucun symptôme avant l'apparition de complications graves.

Symptômes Classiques

Lorsqu’ils sont présents, les symptômes les plus fréquents sont :

• Douleur abdominale : Souvent localisée dans la partie supérieure de l'abdomen, juste en dessous du sternum, elle est décrite comme une crampe, une sensation de brûlure, lancinante, sourde, un endolorissement ou parfois une sensation de faim. Ces douleurs épigastriques peuvent irradier vers le dos. Elles sont d’intensité modérée à forte, et de durée variable (quelques minutes à quelques heures).
• Nausées
• Vomissements (parfois sanglants, dans certains cas)
• Sensation de ballonnement
• Réduction de l’appétit
• Perte de poids
• Difficultés digestives (inconfort gastrique)
• Selles noires ou sanglantes

La douleur associée aux ulcères gastroduodénaux est généralement soulagée par la prise d'aliments ou d'antiacides. L’ulcère classique a tendance à cicatriser et à récidiver. Ainsi, une douleur peut se manifester pendant des jours ou des semaines, puis diminuer ou disparaître, et se manifester à nouveau lorsque l’ulcère réapparaît.

Les symptômes de l’ulcère duodénal tendent à suivre un même schéma. En général, les personnes ne ressentent pas de douleur lorsqu’elles se réveillent, mais la douleur survient en milieu de matinée. La prise de lait ou d’aliments (pour tamponner l’acide gastrique) ou la prise d’antiacides diminuent en général la douleur qui habituellement réapparaît 2 à 3 heures plus tard. La douleur réveille fréquemment le patient la nuit. Elle survient souvent une à plusieurs fois par jour pendant une à plusieurs semaines, et peut ensuite disparaître sans traitement. Cependant, la douleur réapparaît habituellement au cours des 2 années suivantes et, parfois, des années plus tard. En général, l’évolution de la maladie suit un schéma classique, et les patients ulcéreux apprennent souvent avec l’expérience quand une récidive va survenir (souvent au printemps, en automne et pendant les périodes de stress).

Contrairement à l’ulcère duodénal dont la douleur suit un même schéma d’une personne à l’autre, les symptômes de l’ulcère de l’estomac peuvent entraîner des scénarios différents selon les cas. Chez certaines personnes, la douleur atteint son paroxysme dans les 1 à 3 heures qui suivent les repas et elle s’apaise avec l’ingestion d’aliments, tandis que la douleur est exacerbée par la nourriture chez d’autres. Enfin, ces douleurs peuvent s’accompagner de troubles du transit (éructations, ballonnements). Les symptômes des ulcères gastriques, des ulcères marginaux et des ulcères de stress n’obéissent à aucun modèle. L’ingestion des aliments peut calmer temporairement la douleur, ou la provoquer.

Ulcère ou Gastrite : Comment Différencier ?

La gastrite désigne une inflammation chronique ou aiguë de la muqueuse de l'estomac. Cependant, comme le souligne la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), elle ne doit pas être confondue avec l’ulcère de l’estomac. En effet, si l’ulcère de l’estomac désigne lui aussi une inflammation de la paroi interne de l’estomac, il n’engendre pas les mêmes symptômes. La gastrite est en effet, dans la très grande majorité des cas, asymptomatique. Seul un examen appelé fibroscopie ou endoscopie œso-gastro-duodénale permet alors d’identifier et de mesurer l’étendue de la gastrite.

Dans les rares cas où la gastrite est symptomatique, les symptômes peuvent être proches de ceux d’un ulcère gastrique, à savoir des douleurs, des nausées et vomissements. Seule une endoscopie, examen visuel de l’estomac, permet dans ce cas de différencier la gastrite de sa complication, à savoir l’ulcère. L'ulcère gastrique se développe parce que les facteurs endommageant les muqueuses prédominent sur les facteurs de protection. Dans les ulcères gastro-duodénaux, la muqueuse de l'estomac est percée jusqu'à la couche musculaire sous-jacente.

Complications des Ulcères Gastroduodénaux

Si un ulcère n'est pas traité, il peut entraîner des complications graves pouvant menacer le pronostic vital. Les complications, rares actuellement, sont de trois types : le saignement, la perforation et l'occlusion (sténose).

Saignement (Hémorragie)

Le saignement est la complication la plus fréquente des ulcères, même lorsqu’ils ne sont pas douloureux. Des signes d’ulcère hémorragique peuvent être des vomissements de sang rouge vif ou de caillots de couleur brun rougeâtre de sang partiellement digéré ressemblant à du marc de café (hématémèse) ou l’émission de selles noires semblables à du goudron (méléna) ou manifestement sanglantes (hématochézie). La présence de petites quantités de sang dans les selles peut passer inaperçue, mais conduire tout de même à une anémie si les saignements persistent. La perte de sang peut aussi provoquer une faiblesse, une diminution de la tension artérielle lorsque la personne se lève, une sudation, une soif et des évanouissements. Certaines fois, l’hémorragie est importante et nécessite une hospitalisation urgente en réanimation.

Pénétration

Un ulcère peut traverser (pénétrer) les couches musculaires de la paroi de l’estomac ou du duodénum pour atteindre un organe adjacent, comme le foie ou le pancréas. Cette pénétration provoque une douleur intense, pénétrante et persistante, qui peut être ressentie dans une région du corps différente de la région atteinte. Par exemple, une douleur peut être ressentie au niveau du dos lorsqu’un ulcère duodénal pénètre dans le pancréas. La douleur peut s’intensifier lorsque le sujet change de position. Les médecins utilisent l’imagerie, notamment la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour diagnostiquer les pénétrations. Si les médicaments ne parviennent pas à guérir ces ulcères, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Perforation

Un ulcère de la face antérieure du duodénum, ou moins fréquemment de l’estomac, peut traverser la paroi digestive, créant une ouverture (perforation) dans la cavité abdominale. La douleur qui en résulte est soudaine, vive et constante. Elle se propage rapidement dans l’ensemble de l’abdomen. La douleur peut être ressentie dans une épaule ou dans les deux. La douleur s’aggrave lors de respirations profondes ou de changements de position, si bien que la personne cherche souvent à rester immobile. L’abdomen est douloureux à la palpation et la douleur s’aggrave quand le médecin appuie sur l’abdomen, puis relâche rapidement la pression. Les symptômes de perforation peuvent être moins intenses chez les adultes plus âgés, chez les personnes qui prennent des corticoïdes ou des immunosuppresseurs, ou encore chez celles qui sont gravement malades. La fièvre fait évoquer une infection de la cavité abdominale. En l’absence de traitement, un état de choc peut se développer. Il s’agit d’une urgence chirurgicale.

Occlusion (Sténose)

L’œdème des tissus enflammés autour de l’ulcère ou la rétraction cicatricielle d’anciens ulcères peuvent rétrécir le canal entre l’estomac et le duodénum, ou une partie du duodénum lui-même. Ce type d’obstruction peut induire des vomissements répétés, souvent de grandes quantités d’aliments ingérés des heures auparavant. Les symptômes d’une telle occlusion sont une sensation de plénitude après les repas, un ballonnement et un manque d’appétit. Les vomissements peuvent entraîner une perte de poids, une déshydratation et un déséquilibre des substances chimiques du corps (électrolytes). C’est une complication qui est aujourd’hui tout à fait exceptionnelle et qui se traduit par des douleurs et surtout par des vomissements importants après chaque repas.

Cancer

Les personnes atteintes d’ulcères causés par Helicobacter pylori ont 3 à 6 fois plus de risque de développer ultérieurement un cancer de l’estomac. Les ulcères qui ont d’autres causes ne sont pas associés à un risque accru de développer un cancer. Il faut rechercher une cancérisation en cas de perte de poids ou de manque d’appétit.

Diagnostic de l'Ulcère Gastroduodénal

Le diagnostic d'un ulcère se fait généralement par une évaluation des symptômes, un examen physique et une endoscopie.

Évaluation des Symptômes et Examen Physique

Le médecin interroge son patient sur ses symptômes et recherche les facteurs favorisants (par exemple : tabagisme, prise d’anti-inflammatoires). Le médecin analysera les symptômes du patient et posera des questions pour connaître son historique médical. Il procède ensuite à un examen physique afin de détecter d'éventuelles douleurs abdominales, des signes de saignement, ou des zones sensibles lors de la palpation. La présomption diagnostique survient en présence d’une douleur gastrique typique.

Endoscopie Digestive Haute (Gastroscopie)

L’examen fondamental dans le diagnostic de l’ulcère de l’estomac ou du duodénum est la gastroscopie. Il s’agit d’un examen qui n’est pas douloureux mais un peu désagréable. C'est un examen qui permet de visualiser directement l'intérieur de l'estomac et du duodénum, à l'aide d'une petite caméra. L’endoscopie digestive haute permet de visualiser l’ulcère gastro-duodénal et de réaliser en même temps de multiples prélèvements (biopsies) au niveau de l’ulcère gastrique afin de vérifier d’une part l’absence de cancérisation et, d’autre part, la présence d’Helicobacter pylori. En effet, contrairement à l’ulcère duodénal qui est toujours bénin, un ulcère de l’estomac peut parfois se révéler être un cancer qui s’est ulcéré. Un contrôle endoscopique est indispensable après 1 à 2 mois. Pendant l’endoscopie, le médecin peut réaliser une biopsie afin de déterminer si un ulcère gastrique est cancéreux et pour identifier la présence d’Helicobacter pylori. On peut aussi utiliser un endoscope pour arrêter un saignement actif et réduire la possibilité d’une récidive hémorragique ulcéreuse.

Autres Examens

Des analyses de sang pour mesurer les taux de gastrine sont réalisées chez les personnes atteintes du syndrome de Zollinger-Ellison. Le diagnostic d’obstruction s’appuie sur les résultats des radiographies. Les médecins réalisent des radiographies ou une TDM pour aider au diagnostic de perforation.

Traitements de l’Ulcère Gastroduodénal

Outre la suppression des symptômes, l’objectif du traitement est la cicatrisation de l’ulcère. Le traitement des ulcères vise à éliminer la cause et à soulager les symptômes. Il comprend généralement un traitement médicamenteux.

Traitement Médicamenteux

Il consiste en la prise de médicaments pour réduire l'acidité gastrique, des antibiotiques pour éliminer la bactérie Helicobacter pylori et des médicaments pour protéger la muqueuse de l'estomac. Les médicaments antiacides bloquent la production d’acide gastrique. Les médicaments antiacides les plus couramment utilisés comprennent les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2). Les inhibiteurs de la pompe à protons favorisent la guérison des ulcères chez davantage de personnes et plus rapidement que les anti-H2 ; leur utilisation est donc généralement préférable à celle des anti-H2 pour le traitement des ulcères. Les antiacides, sous forme liquide ou en comprimés, qui contiennent du carbonate de calcium ou des sels…

Comme l’infection à H. pylori constitue une cause majeure d’ulcères, le traitement de l’infection à H. pylori par 2 antibiotiques, du sous-salicylate de bismuth et 1 inhibiteur de la pompe à protons (quadrithérapie) est administré lorsque l’infection est diagnostiquée. Plusieurs antibiotiques différents peuvent être utilisés, notamment l’amoxicilline, la clarithromycine, le métronidazole et la tétracycline. Certains traitements incluent 2 antibiotiques et 1 inhibiteur de la pompe à protons, mais pas de sous-salicylate de bismuth (trithérapie). Les antibiotiques sont prescrits pendant une semaine, alors que les antisécrétoires le sont pour une durée de 1 mois. En ce qui concerne le traitement médical de l’ulcère du duodénum, le traitement antibiotique seul est suffisant dans la majorité des cas. Il est prescrit pour une durée de 7 à 21 jours, selon les cas.

Lorsque les ulcères sont provoqués par la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), il est recommandé d'interrompre ces médicaments, si possible. Si l'arrêt des AINS s'avère impossible, les IPP sont prescrits pour diminuer l'acidité gastrique et prévenir l'apparition d'ulcères.

Suivi et Confirmation de la Guérison

En fin de traitement, une gastroscopie de contrôle est indispensable pour s’assurer de la cicatrisation de l’ulcère. La confirmation de la guérison et de l'éradication de H. pylori se fait via des tests comme le test respiratoire à l'urée, la détection antigénique dans les selles, ou une endoscopie digestive haute, réalisés au moins 4 semaines après la fin du traitement. Ce suivi est particulièrement important en cas de complications telles que les ulcères hémorragiques.

Chirurgie

En cas de complications de l'ulcère, d'échec du traitement ou de suspicion d'ulcère malin, la chirurgie peut être nécessaire. Parfois même des parties de l'estomac ou l'estomac entier doivent être enlevées. L'urgence (appelée abdomen aigu) causée par une perforation nécessite une intervention chirurgicale immédiate et des antibiotiques administrés par voie intraveineuse. Le traitement des ulcères et du gonflement par des médicaments permet dans la plupart des cas de lever l’occlusion, mais les cas graves provoqués par la formation de tissu cicatriciel peuvent nécessiter une dilatation endoscopique ou une intervention chirurgicale.

Prévention de l’Ulcère Gastroduodénal

La prévention des ulcères gastroduodénaux repose sur des mesures visant à diminuer les facteurs de risque :

• Utiliser judicieusement les AINS : L’utilisation des AINS doit être prudente, en respectant les doses recommandées et en évitant les traitements prolongés sans le suivi d'un médecin.
• Éviter les facteurs irritants : Il est conseillé de réduire la consommation de substances pouvant irriter la muqueuse gastrique et duodénale telles que le café, le thé, l'alcool, les aliments épicés et les boissons gazeuses. Les aliments gras et certaines épices comme le poivre noir, les graines de moutarde, ou la muscade doivent être consommés avec modération pour éviter l'aggravation des symptômes. Il est également recommandé d’éviter les médicaments qui endommagent l'estomac dans la mesure du possible.
• Avoir une alimentation équilibrée : Adopter une alimentation riche en fibres solubles provenant de fruits, légumes, légumineuses et céréales contribue à la protection de la muqueuse intestinale. Les aliments contenant de la vitamine A, tels que les abats, les poissons et le jaune d'œuf, favorisent la production de mucus gastrique et offrent une barrière protectrice.
• Adopter des habitudes alimentaires saines : Adopter des habitudes alimentaires saines est indispensable pour prévenir la formation d’un ulcère (manger des petits repas fréquents, manger lentement et bien mastiquer, éviter de laisser l'estomac vide pendant de longues périodes, éviter les repas juste avant le coucher, etc.).
• Arrêter le tabac : Le tabagisme, actif ou passif, nuit à la guérison des ulcères et augmente le risque de récidive. Arrêter de fumer est donc un acte important pour la prévention des ulcères et pour une meilleure santé gastro-intestinale.
• Gérer le stress : Même si le stress n’est pas une cause directe des ulcères, il peut exacerber les symptômes et entraver la guérison. Gérer le stress efficacement, par des activités de relaxation ou des conseils psychologiques, est important.
• Détecter et traiter précocement l'infection à H. pylori : Identifier et traiter tôt l'infection à Helicobacter pylori permet de prévenir les ulcères.

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