Aménagement Financier pour les Tuteurs Infirmiers : Enjeux et Perspectives

Introduction

La réforme du diplôme infirmier, basée sur un référentiel par compétences, a profondément modifié la dynamique de l'encadrement des étudiants en soins infirmiers. Cette évolution a conféré une importance capitale à la fonction de tuteur, qui s'inscrit au cœur de l'acquisition des compétences professionnelles et des processus réflexifs. Cependant, cette mission essentielle rencontre des défis majeurs, notamment en termes de disponibilité, de formation des tuteurs, de leur coordination avec les maîtres de stage, et, de manière significative, d'aménagement financier et de reconnaissance.

La Fonction Tutorale : Au Cœur de la Réforme du Diplôme Infirmier

La nouvelle réforme du diplôme infirmier est basée sur un référentiel par compétences. Dans tous les instituts de formation en soins infirmiers, elle a permis un travail de fond sur la pédagogie à adapter pour ce qui est un nouveau modèle, basé sur l’acquisition des compétences et son corollaire, les processus réflexifs. Pour un infirmier, être tuteur implique motivation, disponibilité et aptitudes pédagogiques. Il s’agit d’accompagner l’étudiant dans l’acquisition de compétences professionnelles et de les évaluer. C’est une responsabilité, d’autant que le tuteur est le seul à apposer sa signature au bas de la feuille de stage et du portfolio, ce qui constitue un changement important.

La Démarche Réflexive : Pilier de l'Apprentissage

La démarche réflexive privilégie l’appropriation des savoirs dans une co-construction non seulement entre apprenant/formateur, mais aussi entre tuteur/tutoré dans les lieux de stage. Elle est « un mouvement de dé contextualisation et de conceptualisation qui consiste, à partir des récits de pratiques, à se dégager de l’effet de contexte pour produire des invariants malgré et grâce à la variété des pratiques contextualisées ». Travailler selon cette approche nécessite de partir des représentations que les apprenants ont des situations. C’est par un questionnement que se construit la démarche qui amène l’étudiant à repérer ses manques dans les apprentissages et ainsi à s’approprier les connaissances nécessaires pour comprendre les situations, pour agir de façon adaptée et être capable de transférer ce nouveau savoir acquis à d’autres situations. Les buts du travail réflexif sont donc de permettre une réflexion sur son action et par des prises de conscience, de ré-agencer son savoir en un savoir enrichi par l’expérience. Il comporte deux étapes fondamentales, le récit de son action et le travail d’écriture, que le portfolio permet à l’étudiant de réaliser.

Le Tuteur : Compétences Exigées et Nouveau Rôle

La démarche réflexive ne consiste pas à apporter d’emblée contenus ou réponses à l’apprenant, mais de favoriser sa prise de conscience sur la façon dont s’effectuent ses apprentissages (métacognition). Elle nécessite une posture nouvelle pour les formateurs comme pour les soignants (tuteurs et référents au quotidien) sur le terrain en stage. En effet, lors de la réalisation des soins, il paraît beaucoup plus simple de montrer au stagiaire quel matériel prendre et quels gestes faire avant de les faire reproduire par le stagiaire. Or l’apprentissage dans le champ des compétences demande à être contextualisé : l’apprenant doit être amené à se questionner non seulement sur le « comment je fais », mais aussi sur le « comment je m’organise », « comment je communique dans cette situation », « de quelles connaissances ai-je besoin ».

Ce changement de posture est bien une question, voire une inquiétude, que se posent les professionnels qui s’inscrivent dans une démarche de tutorat. Il s’agit, en particulier, de mobiliser des capacités à se questionner, en se distanciant de la pratique, et à conceptualiser celle-ci, en mobilisant non seulement des savoirs connaissances, mais aussi des savoirs procéduraux, tels que l’analyse, les raisonnements inductifs, déductifs ou abductifs. Requise dans cette nouvelle mission en tant que compétence à part entière, la pratique réflexive favorise de fait l’analyse clinique. À terme, la compétence du tuteur s’appréciera dans sa maîtrise des outils de la formation et dans les savoir-faire qu’il mobilisera pour accompagner les étudiants dans leur parcours et les évaluer dans les soins.

Les Défis de la Fonction Tutorale : Disponibilité, Formation et Reconnaissance

Cependant, cette méthode nécessite temps et disponibilité pour prodiguer un accompagnement de qualité. Or, dans les services, le tuteur est avant tout un soignant responsable d’un secteur de soins. S’il est reconnu en termes de mission et de responsabilité au sein des services, le tutorat ne donne en général lieu à aucun aménagement de temps ou financier. Aujourd’hui, dans le contexte actuel de maîtrise des dépenses hospitalières (avec possibilité de réduction de postes ou de difficultés de recrutement), cette disponibilité fondamentale semble parfois difficile à trouver. La formation des tuteurs consiste à les accompagner dans cette mission et à harmoniser les pratiques au niveau national.

Comment concilier la nécessaire expertise des tuteurs et la polyvalence attendue des soignants qu’implique une gestion managériale par pôles ? En effet, cette polyvalence autorise la mutualisation des moyens humains et ainsi la constitution d’équipes ad hoc au gré des nécessités des pôles. Or « la variété des tâches est compatible avec la compétence et l’expertise, mais à la condition sine qua non de disposer d’une relative stabilité dans un poste ou plutôt dans une situation de travail donnée ». La polyvalence d’un individu à un poste (ou fonction) induit un niveau d’exigence différent et plutôt à minima, là où l’expertise exige un champ de compétences moins large, mais à un niveau plus élevé.

Comme tout changement, la confrontation à des pertes de repères et d’attributions génère craintes et incertitudes, donc des résistances. Mais cette réorganisation redynamise l’ensemble des acteurs de l’encadrement.

Scénarii d'Organisation du Tutorat

Dans l’état actuel de l’évolution des textes et de leur application, nous identifions au moins, deux scénarii. Dans le premier, le tuteur est situé au niveau de l’unité. Son activité tutorale reste une activité parallèle, d’où vraisemblablement un niveau de compétence à minima. Il pourrait cependant être potentialisé en lui permettant un travail réflexif sur cette pratique. Le deuxième scénario mettrait en place des tuteurs de forte expertise tutorale parce que le tutorat représenterait leur activité principale. Nous pouvons les imaginer exercer au niveau institutionnel ou au niveau d’un pôle dans le cadre d’une mission transversale.

Cette forte expertise pourrait permettre de développer recherche et évaluation sur le tutorat et les pratiques professionnelles. Elle pourrait être une étape dans un parcours professionnel orienté vers la pédagogie s’inscrivant tout à fait dans le projet national de la formation tout au long de la vie. L’inconvénient possible de cette orientation est la possibilité d’une incidence sur la motivation et l’implication des autres acteurs autour des étudiants infirmiers (cadre, infirmiers…).

Dans le contexte actuel de réforme de la formation des infirmiers, quelle expertise pédagogique est attendue et sera recherchée : des tuteurs avec des compétences tutorales à minima ou des tuteurs avec une véritable expertise pédagogique ?

Tuteur et Maître de Stage : Des Responsabilités Complémentaires

En adéquation avec les remarques de l’équipe, le tuteur valide avec le tutoré les éléments de la compétence pour lesquels il estime que ce dernier a atteint le niveau requis, à la fois sur le portfolio et sur une feuille annexe de stage (où il devra également argumenter les éléments positifs ou de progression de l’étudiant). Il s’agit de passer d’une évaluation selon une logique de contrôle vers une évaluation selon une logique d’accompagnement.

Mais seul le tuteur pose sa signature sur le document. Il participe ainsi directement à accorder les 60 Equivalent Credit System (ECTS) sur l’ensemble des 180 que l’étudiant doit acquérir pour prétendre au diplôme infirmier. Ceci constitue en soi une petite révolution dans les lieux de stage. En effet, la notation d’un stagiaire dans le cadre de l’ancien programme s’effectuait avec plusieurs soignants de l’équipe qui apposaient leur signature et celle du cadre. À présent, la signature du maître de stage (qui est souvent un cadre) n’a plus à figurer sur les éléments de stage. Or il est responsable de la fonction organisationnelle et institutionnelle du stage, garant de sa qualité et assure le suivi avec l’institut de formation. Il s’ensuit qu’un sentiment de mise à l’écart de la fonction pédagogique est parfois ressenti par les professionnels cadres, ce qui pose la question de leur collaboration avec les tuteurs. De plus, la cosignature avait le mérite de clarifier le positionnement de chacun et de partager la responsabilité de l’évaluation. Son absence laisse le tuteur avec un sentiment de responsabilité exacerbée. Bien entendu, en règle générale, les choses se déroulent de façon constructive : les craintes évoquées (désaccord manifeste entre le lieu de stage et le stagiaire) concernent peu de situations. En outre, le référent de stage IFSI responsable de lieux de stage reste une ressource pédagogique qu’il convient de solliciter dans des situations particulières.

La question posée à propos de la fonction pédagogique du cadre/maître de stage alors qu’il reste responsable de la qualité des soins réalisés dans le service a le mérite de souligner un changement important. Le maître de stage étant positionné comme responsable des stages en tant que sites qualifiants, il se doit d’accompagner et d’évaluer les tuteurs dans leur mission, dans le cadre d’un management plus centré sur le développement professionnel des professionnels de terrain. En effet, sa position externe peut être un atout pour aider ceux-ci dans leurs missions transverses telles que le tutorat, à partir d’un accompagnement autour de la motivation, la perception du sens et des enjeux de la fonction de tuteur. Le tutorat s’inscrit dans un projet institutionnel et malgré sa position d’externalité, le cadre reste le garant de sa mise en œuvre dans son service et de l’accompagnement des tuteurs et de l’équipe dans cette mission.

Procédures d'Accès aux Aides Financières pour le Tutorat

La demande d'aide à l'exercice de la fonction tutorale doit obligatoirement être effectuée au moment de la saisie de votre demande de prise en charge de votre contrat de professionnalisation ou contrat d'apprentissage en respectant le processus suivant :

1. Saisir votre demande de prise en charge pour votre contrat de professionnalisation ou votre contrat d'apprentissage via votre espace adhérent MyA en veillant à bien indiquer les informations sur le tuteur ou le maître d'apprentissage.
2. Joindre le formulaire de demande (PDF - 86 Ko) complété et signé lors de l’étape "Ajouter des pièces jointes" dans la rubrique "Autres documents".

Processus de Facturation

Le paiement de la fonction tutorale se réalise au terme des 10 mois du contrat. Pour cela, vous devez déposer votre facture, accompagnée du certificat de réalisation, via votre portail MyA dans la rubrique « Mes Factures ».

La Reconnaissance et la Rémunération du Tutorat : Une Revendication Forte

L’accueil en stage des étudiants infirmiers et la valorisation du tutorat sont une préoccupation forte du ministère de la santé et de la prévention, qui s'est traduite par des instructions dont la dernière, n° DGOS/RH1/DGESIP/2020/155 du 9 septembre 2020, porte sur la mise à disposition des étudiants et élèves en santé non médicaux, de tenues professionnelles gérées et entretenues par les structures d'accueil en stage. Le tuteur détient un rôle clé pour la construction de la représentation du monde professionnel et constitue le premier élément influençant le degré de satisfaction des étudiants vis-à-vis de leur formation. Les étudiants et professionnels affirment l'importance d'avoir des tuteurs formés, sur les compétences techniques et l'apprentissage, mais aussi sur l'écoute et le soutien psychologique, ainsi que sur la prévention des risques psycho-sociaux. Améliorer l'accueil et l'intégration des étudiants en stage permet aux étudiants de mieux se projeter dans les métiers du soin et aux professionnels en exercice de transmettre leurs valeurs et leur image du métier. La valorisation du tutorat, comme celle des maîtres d'apprentissage, constitue dès lors un axe du travail de fond actuellement mené par le ministère, à l'occasion du travail de révision des décrets de compétences infirmières et de la réingénierie de la formation initiale qui en découle. Il s'agit notamment de sécuriser le parcours de formation, incluant les temps de stage pour que les étudiants entrant en formation en sortent diplômés.

L’instauration d’un tutorat digne de ce nom est une demande de la profession depuis des années. Cette revendication s’est encore renforcée avec la réforme des études et la mise en place d’un portfolio pour tous les étudiants, d’exigences accrues sur les tuteurs et de nouvelles modalités d’encadrement.

La reconnaissance passera peut-être par l’attribution d’une rémunération spécifique, comme le suggère le décret n° 2010-661 du 15 juin 2010 relatif à la prise en charge du tutorat des jeunes embauchés ou stagiaires. La Fédération Nationale des Infirmiers (FNI), premier syndicat représentatif des infirmiers libéraux en France, a toujours milité pour cette reconnaissance. La FNI n’était pas restée inactive dans l’attente de ces avancées. En région, les élus FNI URPS s’étaient mobilisés comme par exemple en Ile-de-France où l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) infirmiers a obtenu des financements pour mener une expérimentation sur le tutorat. Elle permettait à des IDEL d’être formés gratuitement à la fonction de tuteur et d’être rémunérés pour assurer cette fonction. De plus en plus, les stages doivent être de véritables enseignements cliniques. Les cabinets libéraux sont très recherchés des étudiants car ils offrent à la fois une grande technicité et une grande diversité d’actes.

La Formation des Tuteurs : Un Enjeu Stratégique

La formation tuteur s’inscrit dans un vaste plan de renforcement des compétences en psychiatrie des jeunes infirmiers. Le plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 (PPSM) identifie comme une priorité de renforcer la formation initiale et continue et de favoriser l’évolution des métiers. Outre la généralisation de la mise en œuvre de la formation « Consolidation et intégration des savoirs et des pratiques en soins pour l’exercice infirmier en psychiatrie » initiée en 2004, le PPSM prévoit l’instauration d’un tutorat permettant au personnel infirmier qui exerce pour la première fois en psychiatrie de bénéficier d’un encadrement de proximité par des pairs expérimentés, dans une démarche de continuum entre les contenus de formation et la pratique professionnelle. Ces deux mesures, pour être efficaces, doivent être mises en œuvre localement en tenant compte notamment des degrés d’avancement propres à chaque région. La complémentarité de ces deux mesures doit se traduire par leur prise en compte dans le plan de formation continue de l’établissement. De récentes enquêtes tendent à établir un objectif national de 3 000 infirmiers par an à former. Le public visé est constitué par les nouveaux infirmiers, exerçant pour la première fois en psychiatrie, qu’il s’agisse de jeunes professionnels sortant d’IFSI ou d’infirmiers expérimentés venant d’une autre discipline.

La déclinaison de ces mesures implique une appropriation par les établissements de santé et les professionnels eux-mêmes. À cet effet, elles doivent être intégrées dans les plans de formation des établissements et être discutées au sein des sous-commissions de formation et des comités techniques d’établissements. Les tuteurs sont des infirmiers ou des cadres de santé : il n’est pas souhaitable qu’ils soient le supérieur hiérarchique direct du « tutoré ». Ils doivent être expérimentés et formés au tutorat. Il revient à chaque établissement concerné, en lien avec la direction des soins notamment, de retenir les candidats susceptibles d’être tuteurs. Des annexes détaillent, en particulier, les objectifs et les acquis à développer. Elles sont conçues comme des outils souples à l’appui de la conception des politiques régionales en ce domaine et de leur déclinaison au sein des établissements. Chaque année, des crédits sont répartis entre régions, dans le cadre des circulaires de campagne budgétaire, selon des indicateurs de répartition prenant en compte le nombre d’infirmiers exerçant en psychiatrie et la structure démographique de cette catégorie professionnelle. Un montant de 21,5 millions d'euros par an est alloué pour la compensation du temps de travail consacré à ces mesures.

Pour une plus grande cohérence entre la politique d’organisation des soins menée dans les SROS, le renforcement des moyens humains et le volet formation, la démarche régionale est pilotée par les ARH, en lien avec les DRASS (conseillères techniques régionales en soins infirmiers) qui constituent le partenaire privilégié dans le domaine des politiques de formation. Compte tenu de la pluriannualité du PPSM (2005-2008), il est nécessaire d’inciter les établissements de santé à procéder à une démarche prospective dans l’évaluation de leurs besoins au regard des flux d’arrivées et de départs des personnels soignants. Un premier bilan des formations effectuées a été réalisé sur la base du recensement des besoins prévus par la circulaire du 8 juillet 2004. Les réponses des établissements ont permis d’identifier leurs capacités propres à dégager des crédits spécifiques dans le cadre de leur plan de formation 2005, sans que pour autant l’intégralité des besoins de formation ait été prise en considération. Par ailleurs, dans la plupart des régions, un certain nombre de CHS ont déjà mis en place des formations à destination des nouveaux infirmiers ou des actions de tutorat. Pour être retenus dans les appels à projets, les projets présentés par les établissements, qu’ils soient nouveaux ou en cours, doivent respecter les orientations mentionnées dans la première partie de la circulaire et s’inscrire dans un projet global d’accompagnement de la professionnalisation des nouveaux arrivants en psychiatrie. Ceci inclut une description de l’organisation du tutorat en cours/à venir dans le service/établissement et une description des modalités retenues pour l’organisation des formations.

Il est proposé d’adopter le même principe que pour la formation « consolidation des savoirs », en procédant par un appel d’offre régional pour la réalisation des prestations de formation des tuteurs. Cela concerne des établissements ayant déjà mis en œuvre des actions de ce type, sans aide spécifique antérieure. Compte tenu de l’enjeu de cette mesure en termes de qualité des pratiques et de l’offre de soins, il est indispensable qu’une première allocation de moyens intervienne dès lors que la circulaire de début de campagne 2006 vous aura notifié votre dotation régionale. Elle s’intégrera dans le premier rapport qui doit être présenté au ministre de la santé et des solidarités au mois de mai 2006.

Les éléments déclencheurs du projet sont que les infirmiers diplômés depuis la réforme des études (1992) et les infirmiers diplômés d’État n’ayant jamais exercé en psychiatrie expriment des difficultés à se situer et à agir dans la prise en charge des patients souffrant de pathologies mentales. Un groupe de travail installé en juin 2002, a été constitué à la suite des travaux préconisés par le groupe de travail sur « l’évolution des métiers en santé mentale » mis en place entre 2000 et 2002 dans le cadre du volet psychiatrie des protocoles relatifs à l’hôpital de mars 2000 et dont le rapport final « L’évolution des métiers en santé mentale : recommandations relatives aux modalités de prise en charge de la souffrance psychique jusqu’au trouble mental caractérisé » a été présenté au comité consultatif de santé mentale le 11 avril 2002. Ce groupe avait été mandaté pour déterminer les pré-requis nécessaires à un exercice infirmier en psychiatrie, afin de faciliter l’adaptation à cet exercice pour les infirmiers diplômés d’État qui intègrent ce champ professionnel et organiser une prise de fonction optimale dans les services. Cela inclut la connaissance de soi dans la relation de soin ; transfert/contre-transfert. Dans le cadre de cette démarche de formation, il apparaît nécessaire, pour garantir sa mise en œuvre, de construire un dispositif faisant appel à des référents-tuteurs. La formation tuteur s’inscrit dans un vaste plan de renforcement des compétences en psychiatrie des jeunes infirmiers. La formation "consolidation des savoirs en psychiatrie" a été élaborée par un groupe de travail national, piloté par la direction générale de la santé, dans le but d'organiser concrètement l’accompagnement des formés sur le terrain. La mise en place du tutorat ne doit pas aboutir à une individualisation de la transmission de savoirs en psychiatrie. Nous allons pouvoir nous former à la fonction de tuteur via le DPC dès 2017. C’est une nouveauté de cette année. Avec à la clé une formation gratuite et indemnisée.

Le Rôle du Maître de Stage et la Cohérence Pédagogique

Cette fiche concerne les maîtres de stage (MDS)/tuteurs (toutes professions de santé confondues) qui encadrent un stage professionnalisant durant la formation initiale. Les stages des étudiants sont encadrés par des maîtres de stage (MDS) ou des tuteurs qui ont pour mission, d’une part, d’accueillir l’étudiant et l’intégrer sur son lieu d’exercice et, d’autre part, d’assurer sa formation dans son cadre d’exercice. Les stages sont centrés sur une démarche réflexive du stagiaire, à partir des situations rencontrées dans sa pratique de soins comme dans celle de son MDS/tuteur. C’est par un questionnement conjoint à partir des pratiques que l’étudiant repère les apprentissages à effectuer et sollicite les ressources nécessaires pour élaborer des solutions qu’il va pouvoir utiliser dans d’autres situations. Tout encadrement d’étudiant ne valide pas systématiquement le DPC pour les MDS/tuteurs. Le stage se déroule dans le cadre d’exercice du MDS/tuteur. L’interaction entre le stagiaire et le MDS/tuteur et la recherche des informations de différentes sources dont les données de la littérature permettent de répondre aux questions sur la prise en charge des patients.

Les Enjeux Actuels et les Perspectives Futures

Mme Patricia Demas attire l'attention de Monsieur le ministre sur le fait que la bonne appréhension de leur future posture de professionnel de santé, l'encadrement par des pairs est considéré comme essentiel. Aujourd'hui, quelques années plus tard, il apparaît qu'un certain nombre d'étudiants en sciences infirmières, qui ne sont déjà pas suffisamment nombreux pour couvrir tout le champ de la demande croissante avec le vieillissement de la population, décroche de leur formation lorsque leur stage en hôpital se passe mal, qu'ils se sont sentis seuls sans encadrement. L'accueil en stage des étudiants et la valorisation du tutorat sont une préoccupation forte du ministère de la santé et de la prévention, qui s'est traduite par des instructions.

La mise en place du diplôme infirmier à partir d’un référentiel par compétences modifie de façon importante la dynamique de l’encadrement. La fonction de tuteur y est centrale même si cette dernière n’a de sens que si elle s’inscrit dans un travail de partenariat avec les référents au quotidien, le responsable de stage de l’IFSI et le maître de stage. Sa responsabilité sur un plan pédagogique est indéniable tant sur un plan méthodologique par l’utilisation de la démarche réflexive que sur le plan de l’évaluation des compétences. Ce qui pose deux questions : la formation des tuteurs et l’organisation d’un tutorat qui tienne compte des contingences organisationnelles et managériales des établissements, en particulier la disponibilité en temps. Les textes attendus vont-ils permettre d’avancer sur les notions de compétences, de reconnaissance et de responsabilité du tuteur ? Il est à souhaiter que certaines questions trouvent des réponses et des aménagements afin de permettre un accompagnement des apprentissages des futurs professionnels par leurs pairs le plus serein possible.

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