La Fécondation In Vitro (FIV) représente une avancée majeure dans le domaine de la procréation médicalement assistée (PMA), offrant l'espoir à de nombreux couples confrontés à l'infertilité. Cette technique complexe reproduit en laboratoire, ou "in vitro", les étapes initiales de la fécondation et du développement embryonnaire qui se déroulent naturellement dans les trompes. En France, la petite Amandine naît au mois de février 1982, quelques années après la naissance du premier "bébé éprouvette", Louise Brown, au Royaume-Uni le 25 juillet 1978.
La FIV est une technique à laquelle ont recours les couples désirant avoir un enfant et qui font face à un problème d'infertilité. Elle consiste à recueillir plusieurs gamètes féminines et à procéder à une fécondation avec des gamètes masculines à l'extérieur du corps humain, dans l'objectif d'aboutir à une grossesse. Contrairement à l'insémination artificielle, où les spermatozoïdes sont déposés directement dans la cavité utérine de la femme, la FIV permet la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovocyte en dehors du corps maternel.
Quand la FIV est-elle envisagée ?
La première étape pour un couple qui n’arrive pas à avoir d’enfant est de consulter un médecin qui évaluera la fertilité de l’homme et de la femme. Lorsque cela est possible, le médecin soignera d’abord l’infertilité de l’homme ou de la femme afin de leur permettre de récupérer une fertilité naturelle. Si cette possibilité n’est pas envisageable, certaines méthodes seront alors pratiquées, comme la stimulation de l’ovulation grâce à une prescription médicamenteuse ou l’insémination artificielle. La FIV est proposée aux couples pour qui ces méthodes auraient préalablement échoué, agissant comme une solution de seconde ligne.
La FIV est le traitement de référence pour les hommes ou les femmes chez qui on aurait diagnostiqué des trompes absentes ou bouchées, ou une infertilité masculine qui n’aurait pas pu être soignée (faible mobilité ou faible nombre de spermatozoïdes). Elle est également indiquée chez les femmes atteintes d’une endométriose, chez les femmes dont l’infertilité ne peut s’expliquer, ou chez les femmes à partir d’un certain âge, avec une mauvaise qualité ovocytaire. De plus, la FIV peut être pratiquée pour les couples porteurs d’anomalies génétiques (myopathie, mucoviscidose, neurofibromatose, bêta-thalassémie, rétinite pigmentaire, dystrophie musculaire de Becker, hémophilie ou maladie de Huntington, par exemple) qui pourraient entraîner une maladie grave, afin de choisir un embryon indemne.
Les étapes clés de la Fécondation In Vitro
La FIV est un processus qui se déroule sur plusieurs mois et comprend généralement cinq étapes distinctes : la stimulation ovarienne, le prélèvement d’ovocytes et le recueil de sperme, la fécondation en laboratoire, le transfert d’embryons et le suivi de grossesse.
1. La stimulation ovarienne
La première étape dure plus ou moins 14 jours. Elle consiste pour la patiente à prendre deux médicaments hormonaux afin de stimuler les ovaires et aider à la production de plusieurs ovocytes. Dans un cycle menstruel naturel, plusieurs follicules entrent en compétition dès le début des menstruations. Seuls un ou deux de ces follicules arriveront à maturité environ 2 semaines plus tard et seront libérés lors de l'ovulation. Le but de la stimulation ovarienne en FIV est d’empêcher la dégénérescence de ces follicules en les exposant à une dose suffisante de FSH. En administrant de la FSH sous forme d’injection, on obtient des taux circulants dans le sang plus élevés qui favorisent le développement de follicules multiples et la maturation de plusieurs ovules simultanément.
Les médicaments utilisés incluent un médicament analogue à la GnRH qui bloque le cycle naturel de la patiente et permet de contrôler l’ovulation et de la déclencher au meilleur moment, ainsi qu'une hormone folliculo-stimulante (FSH ou HMG) à prendre sous forme d’injections quotidiennes. Cette étape de stimulation ovarienne est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs le soir entre 18h00 et 22h00. Elle est associée à un traitement de contrôle de l'ovulation permettant une augmentation du recrutement et du nombre d'ovocytes sélectionnés pendant un cycle. La stimulation ovarienne permet d'obtenir 8 à 16 ovocytes matures, soit l'équivalent d'1 an d'ovulation naturelle. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18 mm).
2. Le prélèvement d'ovocytes et le recueil de sperme
Le prélèvement des follicules a lieu 36 heures après l’injection déclenchant l'ovulation, juste avant l'ovulation. Il se fait par un gynécologue spécialisé en AMP, au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale, selon le contexte et le choix de la patiente. Réalisé par voie vaginale et sous contrôle échographique, la ponction permet l'aspiration du liquide folliculaire contenant les ovocytes. Après avoir effectué une anesthésie locale de la paroi vaginale ou paracervicale, une sonde d’échographie (ou sonde endovaginale) munie d’un guide est introduite dans le vagin et les follicules sont visualisés. Les follicules sont ponctionnés un à un. Le liquide folliculaire contenant l’ovule est aspiré et collecté dans un tube. Après une stimulation ovarienne, on récupère en moyenne 8 à 10 ovules. Un saignement léger (spotting) provenant de la paroi vaginale peut survenir.
Le recueil du sperme s'effectue le jour même de la ponction des ovocytes, après un délai d'abstinence sexuelle de deux à quatre jours. Il est fait dans une pièce prévue à cet effet ou, si les conditions le permettent, au domicile. Dans le cas d’un prélèvement “frais”, les spermatozoïdes du conjoint sont recueillis le matin de la ponction au laboratoire de FIV dans une salle dédiée. Dans le cas où le sperme a été congelé (sperme de donneur ou sperme du conjoint congelé pour raisons médicales, absence…), la décongélation se fait quand nous sommes sûrs d'avoir obtenu des ovocytes matures. Le sperme est préparé au laboratoire puis utilisé pour féconder les ovocytes. Les spermatozoïdes vont être filtrés plusieurs fois de façon à simuler le passage vers l’utérus puis les trompes. Ceci permet de les activer et de ne récupérer que ceux qui ont les plus grandes capacités fécondantes.
3. La fécondation en laboratoire
Les ovocytes identifiés dans le liquide folliculaire sont transférés dans un milieu de culture pour être fécondés par les spermatozoïdes. L'ensemble est transmis au laboratoire de FIV. Le liquide folliculaire est analysé pour évaluer le nombre et l’aspect des ovocytes. En effet, tous les follicules ponctionnés ne contiennent pas obligatoirement un ovocyte. Une fois les ovocytes isolés, ils sont mis au contact des spermatozoïdes préparés dans du milieu de culture. Environ deux tiers des ovocytes récupérés donneront un embryon. Le résultat de la fécondation s'observe 20 heures plus tard.
Le lendemain de la ponction, les ovules sont observés au microscope afin de déterminer ceux qui ont été fécondés. Les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Une seconde évaluation a lieu, deux jours après la ponction, au cours de laquelle le nombre exact et la qualité des embryons pourront être établis.
Fécondation In Vitro (FIV) - ICSI | Animation 3D
4. La culture embryonnaire et le transfert
Les embryons seront alors gardés en culture dans le laboratoire en vue du transfert qui aura lieu 3, 5 ou 6 jours après la fécondation (cela dépend du nombre d’embryons obtenus). Les embryons vont passer plusieurs jours dans les incubateurs à 37°C dans des conditions les plus proches possible du naturel. Au 2ème jour, les embryons se sont divisés en 2 à 4 cellules, au 3ème jour, ils ont atteint le stade de 6 à 8 cellules.
Le jour du transfert, les embryons sont observés en début de matinée. Le biologiste appelle ensuite le couple et les informe de l’heure du transfert. Dans 20% des cas, la tentative ne peut aboutir faute d’embryons de bonne qualité. Un ou deux embryons sont transférés entre 3 et 6 jours après la fécondation. Le(s) embryon(s) sont délicatement déposés dans l’utérus à l’aide d’un fin cathéter. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore, parfois pratiqué sous contrôle échographique, qui peut être inconfortable car il requiert une vessie pleine. L’embryon est placé dans un fin cathéter souple et déposé dans la cavité utérine. Dans la plupart des cas, 1 seul embryon est transféré afin de maximiser les chances de grossesses et minimiser les risques de grossesses multiples qui sont à risques. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec l’accord du couple (ce nombre dépend de l’âge, de la qualité des embryons obtenus, et du nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). L’embryon devra ensuite poursuivre son développement et s’implanter dans la muqueuse pour donner une grossesse. Après cette opération indolore, la patiente peut reprendre ses activités normalement.
5. Le suivi de grossesse et la cryoconservation
Seize jours après la ponction d’ovocytes, une prise de sang permet de confirmer un début de grossesse. Si le test est positif, une nouvelle prise de sang sera demandée environ 2 jours plus tard afin de s’assurer de la bonne évolution du taux d’hormone de grossesse. En cas de test positif, la progestérone est continuée jusqu’à 2 mois de grossesse. Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse, il est important de contacter le médecin si les saignements persistent ou sont plus abondants. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
Les embryons qui ne sont pas transférés pourront alors être cryoconservés. Ils pourront être utilisés par la suite durant un cycle de décongélation. La cryoconservation est un procédé où des cellules ou tissus entiers sont conservés en les refroidissant à très basse température, typiquement à −196 °C. Les données actuellement à disposition démontrent que les taux de grossesse avec des embryons cryoconservés sont équivalents à un transfert frais. La loi autorise une durée de conservation des embryons pour 10 ans. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative. Il est conseillé de laisser passer au moins un cycle menstruel complet avant d’envisager toute nouvelle tentative.
FIV classique versus FIV-ICSI : quelles différences ?
La fécondation in vitro dite “classique” est historiquement la première technique utilisée. Elle consiste simplement à mettre les ovules prélevés en présence de l’échantillon de sperme préalablement traité, dans un milieu nutritif spécifique. Trois à quatre heures après la ponction, 50 à 100 000 spermatozoïdes mobiles sont mis au contact des ovules dans milieu nutritif. Le tout est placé dans un incubateur à 37° jusqu’au lendemain matin. Le lendemain matin tous les ovocytes inséminés font l’objet d’un examen individuel attentif afin de voir si la fécondation a eu lieu. Cette technique est habituellement proposée quand l’infertilité est féminine. La FIV classique présente le grand avantage que les gamètes s’étant « choisies mutuellement », la sélection demeure naturelle.
La FIV avec ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection - micro-injection de spermatozoïdes) est arrivée en France en 1994. Cette technique reprend les différentes étapes de la FIV classique mais la mise en fécondation est différente. Le médecin préconisera une FIV classique ou une FIV ICSI en fonction de la qualité du sperme recueilli. En effet, si le nombre de spermatozoïdes est insuffisant, que la structure spermatique ou la mobilité est altérée, le recours à une FIV ICSI sera requis. Pour la FIV ICSI, un spermatozoïde est directement choisi et injecté dans l’ovule. À la suite de la ponction, les ovocytes sont préparés et mis dans des boîtes de culture. Une fois cette étape réalisée, le même nombre de spermatozoïdes et d’ovocytes sont sélectionnés sachant qu’il faut un spermatozoïde pour un ovocyte mature. En début d’après-midi la micro-injection est réalisée : un spermatozoïde « normal » est immobilisé puis aspiré dans une micropipette. Il est ensuite injecté dans le cytoplasme de l’ovule. Un seul spermatozoïde est nécessaire par ovule. Bien que délicate, l’ICSI est une technique efficace. Les différentes étapes de la technique peuvent entraîner la perte d’environ 10% des ovules matures. Une fois inséminés ou injectés, les ovules sont replacés dans un incubateur où sont reproduites les conditions existant dans les trompes. Une fois l’injection réalisée, les étapes de surveillance du développement embryonnaire et de l’implantation dans l’utérus de la patiente sont les mêmes que dans la FIV classique.
Taux de réussite et facteurs influençant la FIV
Chaque année en France, l’Agence de Biomédecine établit les pourcentages de réussite de la fécondation in vitro. Les laboratoires de procréation médicalement assistée et les centres clinico-biologiques sont tenus de transmettre à l’Agence de Biomédecine les résultats de leurs activités. Il existe deux angles sous lesquels analyser la réussite d’une FIV : le taux de réussite par ponction ou le taux de réussite par transfert.
Concernant le taux de réussite par ponction, on observe une légère augmentation du pourcentage de réussite qui est passé de 25,6% en 2013 à 28 % en 2014. Ces taux sont plus élevés lorsque l’on parle du taux de réussite par transfert car on élimine du calcul tous les cycles où les ovaires ponctionnés n’ont pas donné lieu à des embryons qui ont pu être transférés. On obtient ainsi 30 à 35 % de réussite après transfert. C'est « le » risque principal : en moyenne, le taux d'échec par tentative de FIV est compris entre 60 % et 70 %. Comment expliquer ces chiffres élevés ? La FIV n'est pas un processus automatique : la Nature est toujours présente, la chance aussi : il faut également tenir compte de la qualité des gamètes.
Il est important de noter que le risque d'hyperstimulation ovarienne est aujourd'hui bien contrôlé : cet hyper-recrutement folliculaire pouvait autrefois être responsable d'une augmentation de la porosité des vaisseaux sanguins, donc d'œdèmes, d'épanchements et de phénomènes vasculaires potentiellement graves.
Contre-indications et considérations pour les maladies chroniques
La FIV est une procédure médicale complexe qui, bien qu'offrant des opportunités à de nombreux couples, doit être évaluée au cas par cas, en particulier pour les personnes atteintes de maladies chroniques.
Pour les femmes atteintes de lupus érythémateux, The Journal of Rheumatology indique que la FIV est sûre et efficace pour celles en rémission clinique. Cependant, comme la FIV repose sur une stimulation hormonale, cette procédure peut augmenter le risque de poussées.
Concernant le cancer, la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie peuvent endommager les organes reproducteurs, affectant ainsi la fertilité. Les femmes ont un nombre déterminé d’ovules (la réserve ovarienne), qui diminue naturellement avec le temps. Certains traitements contre le cancer peuvent accélérer cette diminution, rendant la FIV une option pertinente pour la préservation de la fertilité.
La sclérose en plaques (SEP) ne diminue généralement pas la fertilité. Cependant, l’étude PRIMS a montré qu’avoir recours à une FIV peut augmenter significativement le taux annualisé des poussées dans les 2 mois qui suivent la procédure. Cette augmentation des poussées se répercute également en cas d’échec de la FIV, alors que ce n’est pas le cas en début de grossesse. Il est donc crucial d'évaluer les risques et bénéfices avec un spécialiste.
Aspects financiers et réglementaires
Côté remboursement, la Sécurité Sociale prend en charge à 100 % quatre tentatives de fécondation in vitro dans le cadre du traitement de l'infertilité. Attention : cette prise en charge n'est possible qu'avant le 43ème anniversaire de la femme et elle est soumise à un accord préalable. Il est important de se renseigner auprès des organismes compétents pour connaître les modalités exactes de prise en charge et les éventuels compléments.
À l'heure actuelle, les techniques de procréation médicalement assistée (dont la FIV) sont réservées aux couples hétérosexuels dans certains pays, bien que les législations évoluent. Il est essentiel de consulter les lois en vigueur dans sa région pour comprendre les critères d'éligibilité.
Risques et effets indésirables
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des risques, bien que rares. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins). Des grossesses multiples (jumeaux, triplés) sont également un risque, d'où la tendance à transférer un seul embryon pour minimiser ces complications. D'autres risques incluent les grossesses extra-utérines.
Fécondation In Vitro (FIV) - ICSI | Animation 3D
Conclusion partielle
La fécondation in vitro est une technique sophistiquée et exigeante, mais elle représente une solution précieuse pour de nombreux couples souhaitant fonder une famille. Le parcours de PMA est unique pour chaque individu, et il est crucial d'être bien informé et soutenu par une équipe médicale compétente. La science et la médecine continuent d'évoluer, offrant des perspectives toujours plus prometteuses aux personnes confrontées à l'infertilité.
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