L’estomac, situé entre l’œsophage et le duodénum, prend une forme de J et constitue une poche de 25 centimètres de long divisée en trois régions principales : le fundus, le corps et l’antre. Dans sa paroi, des glandes sécrètent des enzymes, des protéines impliquées dans la digestion et de l’acide chlorhydrique, un acide fort nécessaire à l’activation de ses enzymes. Les ulcères sont causés par un déséquilibre de la concentration en acide dans l’estomac et des mécanismes de défense qui le protègent de cette action acide. Le liquide gastrique agresse ainsi les muqueuses, entraînant une inflammation, puis un ulcère. Un ulcère est une lésion ouverte (perte de substance) qui se forme au niveau de la muqueuse de l’estomac. Celle-ci est normalement recouverte d’une couche épaisse de mucus qui la protège des substances puissantes et acides durant la digestion. Pour différentes raisons, un déséquilibre peut se former entre les facteurs d’agression et les facteurs de défense au niveau de cette couche de mucus. Cette dernière est alors altérée et ne joue plus son rôle de protection contre les attaques acides de l’estomac.
Le rôle central de l'infection par Helicobacter pylori
Dans 75 % des cas, l’ulcère gastrique résulte de la présence de la bactérie Helicobacter pylori (H. pylori) dans l’estomac. Cette bactérie, en forme d’hélice, est particulièrement résistante à l’acidité, ce qui lui permet de survivre dans l’estomac. Elle vient se loger dans le mucus qui tapisse la muqueuse gastrique et sécrète des substances qui vont induire une inflammation de cette muqueuse, appelée gastrite. Lorsque l’inflammation devient chronique, elle peut évoluer en ulcère.
L’infection de l’estomac par H. pylori est acquise pendant l’enfance et perdure pendant des décennies, voire toute la vie en absence de traitement. La bactérie se transmet entre êtres humains principalement par voie orale avec la salive ou les liquides corporels par exemple. L’infection est acquise durant la petite enfance le plus souvent par une transmission intra-familiale (mère/enfant, fratrie). Tout se joue au stade de l’enfance : si un individu n’est pas infecté avant l’âge de 10 ans, le risque qu’il le soit plus tard est très faible.
Chez la plupart des individus, la gastrite chronique évolue sans autre conséquence et reste asymptomatique. L’évolution de l’infection à H. pylori vers la maladie ulcéreuse est associée à une gastrite à prédominance antrale (partie basse de l’estomac) et à une hyper-sécrétion acide qui conduit à la colonisation et l’inflammation du duodénum (partie de l’intestin grêle, située immédiatement après l’estomac), siège de l’ulcère duodénal. L’évolution de l’infection à H. pylori vers l’atrophie gastrique puis le cancer gastrique est en général associée à une pangastrite (gastrite des parties hautes et basses de l’estomac).
Diagnostic et enjeux cliniques
Le médecin interroge son patient sur ses symptômes et recherche les facteurs favorisants (ex. : tabagisme, prise d’anti-inflammatoires). Les symptômes des ulcères gastriques incluent des douleurs abdominales brûlantes qui s’aggravent en mangeant, des nausées, des vomissements, une perte de poids et, dans certains cas, un saignement digestif. Si ces symptômes persistent plus de 10 jours, il est important de consulter votre médecin pour qu’il pose un diagnostic.
L’endoscopie digestive haute (gastroscopie) permet de visualiser l’ulcère gastro-duodénal et de réaliser en même temps de multiples prélèvements (biopsies) au niveau de l’ulcère gastrique afin de vérifier d’une part l’absence de cancérisation et, d’autre part, la présence d’Helicobacter pylori. En effet, contrairement à l’ulcère duodénal qui est toujours bénin, un ulcère de l’estomac peut parfois se révéler être un cancer qui s’est ulcéré. Un contrôle endoscopique est indispensable après 1 à 2 mois. Certains cancers peuvent prendre une forme ulcérée et être confondus avec des ulcères.
PARTIE 3 - VIDÉO 1 : Qu'est-ce qu'une biopsie ?
En France, compte tenu des recommandations du corps médical, le diagnostic de l’infection à H. pylori repose sur plusieurs méthodes :
- Un examen histologique qui présente l’avantage à la fois de détecter la présence de H. pylori et d’observer les lésions.
- Des tests moléculaires d’amplification génique permettant la détection rapide de H. pylori.
- Une sérologie H. pylori.
- La détection d’antigènes de H. pylori dans les selles.
Des auto-tests, prescrits par le médecin, permettant de détecter la bactérie Helicobacter pylori sont également disponibles en pharmacie.
La problématique de la cancérisation gastrique
Certains patients souffrant d’ulcères gastriques développent également un cancer de l’estomac. Le dénominateur commun à ces deux pathologies est l’infection par la bactérie Helicobacter pylori. La gastrite chronique causée par la bactérie peut provoquer des ulcères et, à long terme, transformer la muqueuse et induire une mutation de ses cellules en cellules cancéreuses. Au moins 80 % des cancers de l’estomac sont liés à une infection chronique à H. pylori. Cependant, une minorité de patients infectés par la bactérie développent un cancer gastrique.
L’infection est plus fréquente dans les pays en voie de développement (80 à 90 %) que dans les pays industrialisés (25 à 30 %). Les plus hauts taux de mortalité du cancer de l’estomac sont observés en Asie de l’Est ainsi qu’en Europe de l’Est et dans les pays d’Amérique centrale et du Sud. En France, le cancer de l’estomac occupe la 13e place en termes d’incidence et environ 6500 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année.
Il existe des états précancéreux où les cellules de l’estomac (muqueuse) changent et deviennent anormales. Ces modifications peuvent survenir en raison d’une inflammation présente depuis longtemps. On observe parfois la présence de cellules glandulaires anormales (atypiques) du revêtement de l’estomac. Les adénomes gastriques, bien que souvent petits (généralement moins de 2 cm), peuvent représenter un risque. Ils peuvent présenter un aspect plat ou posséder un pied (polype pédiculé) qui s’éloigne de la surface. Les petits adénomes gastriques n’engendrent ni signe ni symptôme, mais peuvent parfois provoquer un blocage (obstruction) dans l’estomac.
Protocoles thérapeutiques et éradication bactérienne
Outre la suppression des symptômes, l’objectif du traitement est la cicatrisation de l’ulcère. Pour éliminer l’infection par H. pylori, une trithérapie de 7 jours associant un inhibiteur puissant de l’acidité gastrique (inhibiteur de pompe à protons ou IPP) et deux antibiotiques (parmi l’amoxicilline, la clarithromycine et le métronidazole) est utilisée. Dans ces conditions, la bactérie est éradiquée dans 70 % des cas. Après un traitement de deuxième ligne, adapté à la sensibilité des bactéries aux antibiotiques, 90 % des patients sont guéris de leur infection.
Cependant, du fait de l’incidence croissante des souches de H. pylori résistantes aux antibiotiques classiquement utilisées, une quadrithérapie connue sous le nom de Pylera est prescrite depuis quelques années. Elle associe deux antibiotiques (métronidazole et tétracycline), un inhibiteur de l’acidité gastrique (IPP) et des sels de bismuth. Elle présente une efficacité d’éradication de l’ordre de 95 %. Le traitement fait disparaître en quelques jours la bactérie et les signes de l’infection.
Prise en charge des complications et surveillance
Le traitement du cancer duodénal dépend de l’étendue du cancer et de son stade. En général, il repose sur l’intervention chirurgicale, souvent la première option thérapeutique. Cette opération, qui n’est pas toujours possible, vise à enlever la tumeur et les tissus environnants qui pourraient être touchés. Dans tous les cas, l’intervention chirurgicale reste un geste délicat en raison de la position du duodénum, situé à un carrefour stratégique du système digestif. S’y côtoient les voies biliaires et les canaux pancréatiques.
Il est toujours important de consulter un médecin devant des symptômes de saignement, amaigrissement non expliqué, jaunisse (ictère) ou autres problèmes digestifs. Les personnes présentant des facteurs de risque, comme une prédisposition génétique ou des antécédents familiaux, peuvent faire l’objet d’une surveillance particulière. L’infection à H. pylori est l’une des infections chroniques les plus répandues dans le monde : de 20 à 90 % des individus adultes sont infectés selon les pays. La vigilance médicale reste le pilier de la prévention contre l’évolution de ces pathologies gastriques.
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