Le bulbe érythémateux : Comprendre les inflammations et lésions du tube digestif supérieur

Le terme « bulbe érythémateux » fait référence à une rougeur ou une inflammation du bulbe duodénal, la première partie du duodénum, qui est elle-même la section initiale de l'intestin grêle, juste après l'estomac. Cette manifestation est souvent un signe de lésions ou d'irritations de la muqueuse digestive et peut être observée lors d'un examen endoscopique. Pour comprendre pleinement ce phénomène, il est essentiel d'explorer les différentes pathologies qui peuvent affecter cette région, allant des gastrites aux polypes duodénaux, et d'envisager les causes, les diagnostics et les traitements associés.

L'antrite et ses diverses manifestations

L'antrite est une inflammation d'une cavité naturelle de l'organisme. Bien que le terme puisse s'appliquer à diverses régions, il est le plus souvent associé à des inflammations au niveau de l'estomac, où l'on parle alors de gastrite. L'antrite peut être aiguë, apparaissant de manière violente et transitoire, ou chronique, lorsque l'inflammation perdure et s'installe parfois définitivement.

Il existe deux principaux types d'antrites. L'antrite mastoïdienne, ou mastoïdite, est l'inflammation de l'antre de la mastoïde, située à l'extrémité de l'os temporal, en dessous du pavillon de l'oreille. Cette inflammation est liée à une infection de la muqueuse mastoïdienne, le tissu tapissant l'intérieur de l'antre, et constitue une rare complication de l'otite. Les principaux symptômes incluent de la fièvre et une peau très rouge et douloureuse derrière l'oreille. Le traitement repose généralement sur des antibiotiques, mais les cas les plus graves peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

Cependant, l'antrite la plus pertinente dans le contexte du bulbe érythémateux est l'antrite pylorique, également connue sous le nom de gastrite antrale. Il s'agit d'une inflammation de l'antre pylorique, qui est une partie de l'estomac. Contrairement aux idées reçues, "la gastrite n'est pas une maladie. C'est une lésion caractéristique visible uniquement sur les biopsies de l'estomac", comme le précise le Pr Frank Zerbib, gastro-entérologue. La plupart du temps, les patients sont asymptomatiques.

Les différentes formes de gastrite et leurs implications

Lorsque l'on parle de gastrite, plusieurs formes peuvent être distinguées en fonction de leurs caractéristiques histologiques et de leurs causes.

La gastrite érythémateuse

La gastrite érythémateuse se caractérise par un érythème, une rougeur sur la muqueuse de l'estomac. Il s'agit d'un aspect de la muqueuse décrite en endoscopie. Cette rougeur indique une inflammation de la paroi interne de l'estomac.

La gastrite érosive

La gastrite érosive est une forme de gastrite chronique due à l'érosion de la muqueuse de l'estomac. Elle se caractérise par la présence de petites ulcérations superficielles sur la paroi de l'estomac. Les causes sont souvent similaires à celles de l'ulcère. Elle peut être une érosion de la muqueuse gastrique due à une altération des défenses de la muqueuse. Généralement aiguë, elle se révèle par une hémorragie, mais peut être subaiguë ou chronique avec peu ou pas de symptômes.

Les causes fréquentes de gastrite érosive comprennent les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l'alcool et le stress. Des causes moins fréquentes incluent les rayonnements, les infections virales (comme le cytomégalovirus), les lésions vasculaires et les traumatismes directs (par exemple, par une sonde nasogastrique) ou la maladie de Crohn.

Des érosions superficielles et des lésions muqueuses punctiformes peuvent apparaître dès 12 heures après l'agression initiale. Dans les cas sévères ou non traités, des érosions profondes, des ulcères et, parfois, des perforations peuvent survenir. Les lésions apparaissent généralement sur le corps de l'estomac, mais l'antre peut également être atteint.

La gastrite aiguë de stress, une forme de gastrite érosive, peut survenir chez les patients en phase critique, notamment ceux en unité de soins intensifs (USI). L'incidence augmente avec la durée de séjour en USI et la durée pendant laquelle le patient ne reçoit pas une alimentation entérale. La pathogénie implique probablement l'hypoperfusion de la muqueuse digestive, entraînant l'altération de ses défenses. Les patients qui présentent une blessure à la tête ou des brûlures peuvent également avoir une augmentation de la sécrétion acide.

Les patients atteints de gastrite érosive légère sont souvent asymptomatiques, bien que certains se plaignent de dyspepsie, de nausées ou de vomissements. Souvent, le premier signe est une hématémèse (vomissements de sang), un méléna (selles noires et goudronneuses) ou la présence de sang dans le liquide d'aspiration gastrique, la plupart du temps dans les 2 à 5 jours suivant l'événement initial. L'hémorragie est habituellement légère à modérée, bien qu'elle puisse être importante si une ulcération profonde est présente, en particulier dans la gastrite aiguë de stress.

La gastrite atrophique

La gastrite atrophique est une inflammation de la paroi interne de l'estomac associée à une perte des glandes présentes au niveau de l'épithélium, la couche superficielle de la paroi de l'estomac. L'infection à Helicobacter pylori et la maladie de Biermer peuvent être à l'origine d'une gastrite atrophique. Cette gastrite chronique, souvent sévère, est "responsable d'une malabsorption de la vitamine B12, entraînant une anémie et des troubles neurologiques". Côté symptômes, le patient peut ressentir des troubles digestifs comme des nausées, des vomissements ou encore des douleurs abdominales. Elle est, le plus souvent, irréversible.

La gastrite pylorique

La gastrite pylorique correspond à une inflammation de la muqueuse interne de l'estomac prédominant dans la partie distale de l'estomac, appelée l'antre. Cette inflammation peut être liée à la prise de certains médicaments ou être provoquée par une infection bactérienne. La plupart du temps, les patients sont asymptomatiques.

Symptômes et causes des gastrites

Les symptômes de la gastrite, apparaissant parfois de manière silencieuse, peuvent inclure des douleurs abdominales comme des crampes ainsi que des brûlures d'estomac. Ces dernières sont souvent soulagées par les repas. Elles peuvent aussi être favorisées par la consommation de boissons alcoolisées, de mets épicés, acides ou sucrés. Le patient ressent également une sensation de ballonnement et de nausée. Des régurgitations acides, voire des vomissements, peuvent aussi être observées. Cette pathologie se traduit également par une difficulté à digérer, une perte d’appétit entraînant une anorexie et un amaigrissement.

Divers facteurs peuvent être à l'origine d'une gastrite aiguë, notamment l'ingestion de substances irritant la muqueuse comme les épices, l'alcool ou le tabac. Favorisant les sécrétions acides, le stress peut aussi en être à l'origine. Lorsque la maladie est chronique, elle est généralement due à une infection bactérienne par Helicobacter pylori ou à la prise répétée de certains médicaments comme les corticoïdes ou les AINS.

Le rôle d'Helicobacter pylori et des ulcères

La bactérie Helicobacter pylori (H. pylori), une bactérie qui survit à l'acidité, est la principale cause de nombreuses gastrites chroniques et d'ulcères. Un ulcère gastrique correspond à une perte localisée de substance de la paroi de l'estomac ou de la partie initiale de l'intestin grêle (duodénum). On estime que 10% de la population est susceptible de souffrir d'un ulcère à un moment ou à un autre dans sa vie. Lorsqu'ils ont un ulcère, les patients ressentent de fortes douleurs au niveau de l'estomac, qui peuvent s'apparenter à des crampes. Plus rarement, ils peuvent ressentir des sensations de brûlure.

Diagnostic de l'inflammation du bulbe érythémateux et des gastrites

Le diagnostic repose avant tout sur l'examen endoscopique, aussi appelé fibroscopie, qui est l'examen de référence. Il consiste à introduire un tube souple équipé d'une caméra pour permettre au gastro-entérologue d'examiner l'intérieur de l'estomac et du duodénum afin de repérer d'éventuelles lésions et d'évaluer l'étendue de la gastrite. "On pourra ainsi voir s'il y a un ulcère ou non", indique le médecin.

Cet examen n'est pas systématique. "On fera une exploration si la personne a des douleurs persistantes, des signes d'alarme (vomissements répétés pouvant contenir du sang, une anémie, une perte de poids), si elle a plus de cinquante ans ou si le traitement ne fonctionne pas". Car le Dr Frank Zerbib le rappelle : la plupart des patients n'ont pas de douleur. Il est également possible, au cours de l'examen, de réaliser des prélèvements ciblés (biopsies de la muqueuse) pour un examen anatomo-pathologique.

Le diagnostic des gastrites érosives aiguës et chroniques est également établi par endoscopie.

Traitements et prise en charge

Pour traiter la gastrite, la suppression des éléments agressifs pour l'estomac (anti-inflammatoires, alcool, épices…) ou augmentant l'acidité gastrique (café…) est indispensable. L'adoption d'une bonne hygiène alimentaire est essentielle dans le cadre de la prise en charge de cette pathologie. Lorsque les douleurs deviennent invalidantes, le traitement consiste à protéger la muqueuse avec des anti-acides, comme les inhibiteurs de la pompe à proton.

Dans les formes sévères de gastrite avec hémorragie, le traitement est de support, avec des solutés IV et une transfusion sanguine selon les besoins. L'hémostase endoscopique doit être tentée, avec la chirurgie comme technique de recours si le saignement ne peut être contrôlé par l'endoscopie. Les traitements suppresseurs de l'acide doivent être débutés si le patient ne les reçoit pas déjà. Pour les gastrites plus bénignes, la suppression des facteurs responsables et l'utilisation des médicaments permettant de réduire l'acidité gastrique pour limiter les lésions et favoriser la guérison sont souvent suffisantes.

Prévention de la gastrite érosive

L'administration prophylactique d'antiacides peut réduire l'incidence de la gastrite aiguë de stress. Cependant, elle est principalement utile à certains patients à haut risque de saignement et traités en unité de soins intensifs, dont ceux qui présentent des brûlures sévères, un traumatisme du système nerveux central, une coagulopathie, un sepsis, un choc, des traumatismes multiples, une ventilation mécanique pendant plus de 48 heures, une maladie hépatique chronique, une lésion rénale aiguë, une insuffisance hépatique ou rénale, une défaillance multiviscérale et des antécédents d'ulcère gastroduodénal ou d'hémorragie gastro-intestinale.

Une ligne directrice recommande la prophylaxie des ulcères de stress par des antagonistes des récepteurs de l'histamine-2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons chez les adultes gravement malades qui ont une coagulopathie, un choc ou une maladie hépatique chronique et qui sont traités en USI. Il existe un risque accru de pneumonie nosocomiale chez les patients en phase critique recevant une suppression acide. La reprise précoce d'une alimentation entérale peut également diminuer l'incidence des hémorragies. L'inhibition de la sécrétion acide n'est pas recommandée chez le patient prenant uniquement des AINS, à moins qu'il ait un antécédent d'ulcère.

Polypes duodénaux et bulbe érythémateux

Les polypes duodénaux non ampullaires sont retrouvés lors de 5 % des endoscopies hautes. Dans la majorité des cas, il s'agit de malades asymptomatiques. Le bulbe duodénal est un site fréquent pour ces lésions, souvent bénignes.

Démarche diagnostique devant un polype duodénal

La plupart des polypes duodénaux sont des lésions bénignes. Les adénomes duodénaux, qui possèdent un risque évolutif d'augmentation de taille et de dégénérescence, représentent 10 à 20 % des polypes duodénaux. La prévalence des lésions tumorales malignes duodénale est très faible (< 1 %). Le caractère malin est le plus souvent évident : aspect ulcéré, disparition de la vascularisation.

Les polypes duodénaux sont dans plus de 80 % des cas des lésions bénignes, localisées dans 80 % des cas dans le bulbe. La plupart de ces lésions bénignes sont retrouvées dans un contexte de duodénite inflammatoire peptique ; le tabac paraît être un facteur favorisant.

Il peut s'agir de :

• Pseudo polypes inflammatoires associés à une duodénite. Leur aspect avec des cryptes rondes ressemble aux polypes hyperplasiques. Il s'agit d'une muqueuse riche en métaplasie fovéolaire qui s'hypertrophie en réaction à une agression peptique. Ces cellules fovéolaires, habituellement présentes dans l'antre gastrique, sécrètent de la mucine.
• Hétérotopie gastrique : statistiquement associée à la présence de polypes glandulokystiques fundiques et à un traitement par IPP, et inversement associée à l'infection à Helicobacter pylori. Il s'agit de muqueuse gastrique normale mais ectopique résultant d'une anomalie de migration embryologique. Il peut s'agir de petits polypes comme de lésions pseudo pédiculées responsables de dyspepsie ou d'hémorragie. En endoscopie, une hétérotopie gastrique duodénale apparaît comme une petite lésion plane rouge vif, bien circonscrite, à surface homogène régulière ressemblant à de la muqueuse gastrique sur fond de muqueuse duodénale plus pâle, le plus souvent sur la face antérieure du bulbe duodénal. Elle correspond à de la muqueuse gastrique ectopique et peut exceptionnellement s'ulcérer ou saigner.
• Hyperplasie ou hamartomes des glandes de Brunner : Les glandes de Brunner sont situées dans la sous-muqueuse du D1 et du D2, responsables de la sécrétion de mucus alcalin. Leur hypertrophie bénigne prend l'aspect d'une lésion plane ou polypoïde, mesurant quelques millimètres à plusieurs centimètres. Le relief glandulaire est régulier et similaire à celui des glandes de Brunner adjacentes non hypertrophiques. Il s'agit de lésions strictement bénignes ne justifiant ni d'une résection ni de surveillance.

Ces lésions bénignes ne présentent pas de risque de dégénérescence. En cas de doute diagnostique avec un adénome, il est possible de réaliser une biopsie. Il est recommandé de ne pas multiplier les biopsies ce qui pourrait induire une fibrose sous muqueuse et rendre difficile une éventuelle résection. Dans la majorité des cas, il n’y a pas d’indication à une résection de ces lésions. Rarement, en cas de taille supérieure à 2 cm ou en cas de complication, notamment hémorragique, une résection est recommandée.

Adénomes duodénaux

Le duodénum, principalement dans sa seconde portion, est un site de développement d'adénomes. L'âge moyen des malades au diagnostic est de 65 ans. Les adénomes duodénaux, contrairement aux adénomes gastriques, peuvent s'intégrer dans un contexte de polypose : Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) ou polypose associée au gène MUTYH. Les adénomes sporadiques sont identifiés sur 0,5 % des gastroscopies, tandis que 90 % des malades suivis pour PAF présenteront un ou plusieurs adénomes duodénaux.

Les adénomes duodénaux ont un aspect macroscopique similaire aux adénomes gastriques ou coliques. Il s'agit de lésions le plus souvent planes voire sessiles, rarement pédiculées ; les adénomes plans ont souvent un aspect légèrement déprimé ce qui ne doit pas faire craindre une forme avancée. Il existe comme dans le côlon un remaniement cérébriforme des glandes superficielles associées à une augmentation de micro-vascularisation. Histologiquement, il peut s'agir le plus souvent d'adénomes de type intestinal (comme dans le côlon), moins souvent d'adénomes fovéolaires ou de phénotype pylorique. La plupart des adénomes duodénaux comportent uniquement de la dysplasie de bas grade, 20 % d'entre eux vont progresser vers la dysplasie de haut grade et approximativement 5 % vers le cancer. C'est pour contrer ce risque évolutif que la résection endoscopique des adénomes duodénaux est généralement recommandée.

Diagnostics différentiels des polypes duodénaux

Les polypes duodénaux sont des lésions muqueuses présentant une altération de l'aspect des cryptes superficielles et/ou de la vascularisation. Si l'aspect de la muqueuse est normal, il s'agit de lésions sous-muqueuses. Il faut donc attentivement examiner le relief muqueux et éventuellement réaliser une biopsie ciblée pour discriminer une lésion muqueuse d'une lésion sous-muqueuse. En cas de tumeur sous-muqueuse (GIST, tumeur endocrine, lipome) ou de malformation anatomique (duplication duodénale, lymphangiome), l'échoendoscopie éventuellement associée à une ponction sera déterminante.

• GIST duodénales : L'aspect est celui d'une tumeur sous-muqueuse à surface muqueuse lisse, bombant dans la lumière. La muqueuse en surface est souvent intacte, mais peut être amincie, ulcérée ou érythémateuse. Elles peuvent apparaître comme une saillie exoluminale si la croissance est majoritairement extramurale. Elles siègent le plus souvent dans la deuxième portion du duodénum (D2), parfois au niveau de l'ampoule de Vater, mais peuvent se voir dans D1, D3 ou D4.
• Tumeurs neuro-endocrines (TNE) duodénales : Ce sont le plus souvent des lésions sous-muqueuses bien limitées, de petite taille. La couleur est jaunâtre à rosée, parfois plus pâle que la muqueuse environnante. La surface est lisse, bombée, parfois légèrement déprimée ou ulcérée au sommet. La localisation la plus fréquente est la première portion (D1) ou la seconde portion (D2) du duodénum.
• Duplication duodénale : Il s'agit d'une malformation congénitale. En endoscopie, elle apparaît comme une voussure sous-muqueuse lisse, molle, recouverte d'une muqueuse normale, le plus souvent dans D2, parfois avec un petit orifice si elle communique avec la lumière.
• Lipome duodénal : Il s'agit d'une lésion sous-muqueuse bénigne arrondie, jaunâtre, lisse, molle et dépressible, recouverte d'une muqueuse normale.
• Lymphangiome duodénal : Il s'agit d'une tumeur bénigne kystique d'origine lymphatique. Très rare dans le tube digestif, l'aspect endoscopique est une lésion sous-muqueuse molle, lisse, blanchâtre ou translucide, souvent polylobée ou kystique, donnant parfois un aspect en grappes de vésicules.

Conditions d'examen et surveillance

La caractérisation d'un polype duodénal utilisera, comme dans le côlon, les techniques de lumière blanche et de chromoendoscopie virtuelle pour préciser au mieux le relief glandulaire et vasculaire. L'utilisation d'un capuchon à usage unique placé au bout de l'endoscope est utile pour bien examiner et préciser l'implantation de la lésion, notamment sur la jonction entre le bulbe et le deuxième duodénum. Le bord interne duodénal est d'examen difficile, parfois même avec un capuchon. Il est déterminant de savoir si le polype duodénal atteint ou non la papille majeure comme la papille accessoire avant la résection.

Il faut tenter de franchir le genu inferius, pour s'assurer qu'il n'existe pas de polype duodénal distal. La surveillance duodénale au cours de la PAF doit absolument se faire jusqu'au duodénum distal voire au jéjunum proximal. Un coloscope pédiatrique est parfois nécessaire pour une exploration exhaustive. La réalisation d'une biopsie n'est utile qu'en cas de doute diagnostique. Les biopsies entraînent une fibrose sous-muqueuse pouvant gêner la résection ultérieure. Il faut par conséquent limiter au strict minimum leur nombre. Il ne faut jamais tatouer ni clipper une lésion dans le duodénum, cela gêne considérablement toute exploration diagnostique ou thérapeutique ultérieure.

Il est recommandé, pour faciliter l'organisation de la résection :

• D'utiliser un capuchon ;
• D'utiliser un duodénoscope si le polype duodénal est à moins de 5 cm de la papille ;
• Un coloscope (plutôt pédiatrique) est parfois nécessaire pour préciser l'implantation et l'orientation d'un polype distal dans le duodénum ;
• De visualiser la papille et la papille accessoire ;
• De décrire le polype : taille, localisation dans le duodénum (D1 - D4), orientation, classification de Paris, rapports avec les papilles.

Bilan complémentaire et polyposes

La coloscopie de dépistage est indispensable au bilan d'adénome duodénal. Le risque d'adénome colique chez un malade présentant un adénome duodénal est multiplié par un facteur 2 à 7 par rapport à la population générale. Une coloscopie de dépistage doit donc être réalisée au diagnostic d'adénome duodénal, à moins qu'une coloscopie ait été réalisée moins de 3 ans auparavant.

Il n'y a pas d'indication à un dépistage systématique de polype du grêle par entéro IRM ou vidéocapsule. Les adénomes duodénaux sporadiques ne sont pas associés à la présence d'autres polypes sur le grêle. L'exploration du grêle a de rares indications, liées à certaines polyposes génétiques.

Les polyposes avec atteinte duodénale sont :

• La polypose adénomateuse familiale (PAF) : Le diagnostic est le plus souvent porté dans un contexte familial. La surveillance duodénale est recommandée par gastroscopie lors de la première coloscopie avec duodénoscopie avant l'âge de 25 ans, puis tous les deux ans. L'atteinte adénomateuse de la papille est fréquente et son examen attentif est indispensable. Le score de Spigelman permet d'aider à préciser le rythme de la surveillance endoscopiques voire l'indication chirurgicale.
• La polypose associée à la mutation bi-allélique de MUTYH : Son phénotype clinique et sa prise en charge se recoupent largement avec ceux de la PAF. Les experts français proposent une surveillance duodénale tous les deux ans à partir de l'âge de 25 ans.
• Syndrome de Peutz Jeghers, de Cowden et polypose juvénile : Ces trois pathologies génétiques sont caractérisées par le développement de polypes hamartomateux dans le tube digestif. Ces polypes ont une présentation pédiculée, parfois volumineuse, et peuvent se compliquer d'hémorragie. L'identification d'un polype hamartomateux dans le duodénum doit faire suspecter un syndrome génétique sous-jacent.

Indications et modalités de résection des polypes duodénaux

Les indications de résection des polypes duodénaux sont :

• Les polypes adénomateux ;
• Les polypes non adénomateux de taille supérieure à 2 cm ;
• Les polypes responsables de complications (hémorragie, obstruction).

Réflexions sur les maladies chroniques et l'expérience patient

L'expérience de "kasimor", qui vit avec une "bulbite érythémateuse" depuis l'âge de 15 ans, souligne la difficulté pour les patients de comprendre et de gérer des maladies chroniques, surtout lorsque les explications médicales sont perçues comme vagues ou évolutives. Son parcours thérapeutique, passant du phosphalugel au tagamet, raniplex, mopral, ogast 15 et enfin ogast 30mg, illustre la complexité de trouver un traitement efficace et stable. Les mentions du syndrome de Zollinger-Ellison, même s'il est écarté dans son cas, montrent la recherche constante d'un diagnostic clair et d'une explication exhaustive.

Il est crucial pour les professionnels de la santé de communiquer de manière transparente et compréhensible, car "les patients entendent ce qui leur est dit et se l'approprient". La nécessité d'un accompagnement adéquat en cas de problème de santé, comme le propose Concilio, met en lumière l'importance d'une prise en charge personnalisée et d'une orientation vers les meilleurs spécialistes et centres de traitement, surtout dans une médecine de plus en plus spécialisée.

Similitudes histologiques et diagnostics différentiels importants

Lors de l'analyse des biopsies, des similitudes histologiques peuvent exister avec d'autres pathologies, rendant le diagnostic différentiel crucial, en particulier chez l'adulte jeune. Par exemple, les anomalies histologiques des maladies de Castleman non associées au virus HHV-8 peuvent parfois être confondues avec d'autres affections. Les formes Hyaline-Vasculaire ou Hyper-Vasculaire (HV) sont marquées par la régression des centres germinatifs et des anomalies vasculaires, tandis que la forme Plasmocytaire (PC) présente une plasmocytose interfolliculaire importante.

Le syndrome de POEMS, dans sa forme classique associée à des lésions plasmocytaires malignes osseuses, constitue un diagnostic différentiel. L'aspect des adénopathies dans le Lupus Érythémateux Systémique (LES) peut être évocateur d'une Maladie de Castleman (MC), mais si le diagnostic de Lupus est établi, celui de MC n'est pas retenu. Une proportion importante de plasmocytes IgG4 est parfois observée dans la MC. Les adénopathies de la mononucléose infectieuse (MNI) peuvent présenter des aspects de MC, mais le contexte et la séroconversion permettent le diagnostic. Le syndrome associé à un déficit en FAS associe hyperplasie lymphoïde, hypergammaglobulinémie et auto-immunité. L'aspect des adénopathies peut évoquer une lésion de type Castleman.

Le lupus érythémateux aigu peut se manifester par une éruption érythémateuse-œdémateuse ou squameuse du visage "en aile de papillon" (le vespertilio). Le lupus est une maladie auto-immune rare où l'interaction des autoanticorps avec les antigènes nucléaires conduit à la formation et/ou au dépôt de complexes immuns dans certains organes prédisposés (rein, peau, tissu synovial, etc.). Les manifestations digestives du lupus sont rares mais peuvent être sévères, en particulier l'entérite lupique et les pancréatites lupiques. Les péritonites lupiques (aseptiques) sont possibles.

Ces exemples soulignent la complexité du diagnostic lorsque des signes comme un bulbe érythémateux ou des inflammations digestives sont présents. Une approche diagnostique rigoureuse, incluant l'endoscopie, les biopsies et l'analyse histopathologique, est indispensable pour distinguer ces différentes affections et mettre en place un traitement approprié.

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